Periodoncia , Gingivitis, Dental implants, Periodontitis, Periodontist, Periodontics, Juan Jose Carraro, Bad breath, Bleeding gums, Fundacion carraro, Dr. Adolfo Aragonés, Dental hygiene, Gum surgery
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CONSIDERACIONES ANATÓMICAS: ¿Las consideramos?
   

El conocimiento de la anatomía y morfología del periodonto es un factor importante a tener en cuenta en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad periodontal, así como también en la prevención de potenciales problemas periodontales. Anomalías del desarrollo dentario y ciertas condiciones anatómicas dentarias, óseas y gingivales constituyen factores de riesgo locales, que pueden afectar en uno o varios sitios la salud periodontal. De esta forma ciertas características anatómicas no sólo pueden considerarse factores de riesgo locales sino factor etiológico secundario, complicar la terapia básica, el mantenimiento y de esta forma, condicionar en forma desfavorable el pronóstico individual de las piezas dentarias. Conocerlas nos posiciona mejor frente a nuestro “territorio” de trabajo que es el periodonto, y además nos ilustra cómo la periodontitis puede diferir en su iniciación y progresión. Las consideraciones anatómicas dentarias a tener en cuenta son: las proyecciones y perlas adamantinas, las concavidades radiculares, el puente intermedio de la bifurcación, el tronco radicular, el grado de separación radicular, el surco palatino, los desgarros cementarios, y los conductos laterales y accesorios. Las consideraciones anatómicas óseas contemplan el grosor de las tablas, el nivel óseo interproximal, la presencia de exostosis, dehiscencias y fenestraciones. Las características gingivales están condicionadas por el biotipo periodontal, el que determina la cantidad y calidad de encía insertada, la variación del ancho biológico de acuerdo a sí el mismo es delgado y fino, o ancho y grueso. Otra consideración gingival a tener en cuenta es la mucosa palatina, sus características de acuerdo a las diferentes zonas, y la variación en la localización de los elementos nobles subyacentes de acuerdo a la altura de la bóveda palatina. No podemos excluir las bridas y frenillos insertados próximos al margen gingival en nuestro análisis.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DENTARIAS
PROYECCIONES ADAMANTINAS: las proyecciones y perlas adamantinas, junto con el surco palato gingival representan anormalidades del desarrollo de la morfología dentaria. Las proyecciones cervicales adamantinas se describen como la continuidad del esmalte en una dirección apical hacia el área de la furcación y constituyen la variación anatómica más común en molares. Condicionan una situación de riesgo de pérdida de inserción ya que al aproximar el límite amelocementario al área furcal, la cresta ósea acompaña dicha proyección y la pequeña franja dentaria que separa el esmalte del hueso, muchas veces carece de inserción periodontal, presentando sólo inserción epitelial1. Masters y Hoskins2, consideran a las proyecciones adamantinas como una anomalía que afecta la estabilidad periodontal y sugieren que las furcaciones que la presentan tienen un potencial incrementado para la formación de una bolsa. Las clasificaron en 3 grados según la extensión de las mismas en el área de la furcación -figura 1-.

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El grado 1 es una corta proyección de esmalte desde el límite amelocementario., el grado 2 es una proyección larga que se insinúa pero no invade la bifurcación. En la de grado 3 el límite amelocementario esta en íntimo contacto con el área de la bifurcación, la proyección se extiende dentro de la furca. Estos autores reportan una incidencia de proyecciones adamantinas del 28,6% para molares mandibulares y 17% para molares maxilares los cuales se correlacionan con más del 90% de afectación de la furcación. La alta prevalencia de proyecciones adamantinas encontradas en sitios de defectos de furcación de clase 2, puede sugerir que la proyección adamantina podría considerarse un factor etiológico secundario en la pérdida de inserción periodontal. La excepción de esta correlación la reportan Leib3 y los estudios de Larato 4,5 quienes no hallaron asociación entre las proyecciones del esmalte y el compromiso de la furcación. Bissada & Abdelmalek6 reportaron una tasa de incidencia del 8,6%, con una afectación del doble de molares mandibulares con respecto a los maxilares La proyección adamantina más prevalente es la de grado 2, y existen diferencias significativas en los diferentes grupos étnicos con predominio de la población asiática del pacífico La observación visual y examinación táctil mediante la sonda, son las modalidades diagnósticas utilizadas. La frecuente posición subgingival requiere la exposición quirúrgica para la evaluación de su extensión y su eliminación -

Molares con lesiones de furcación de grado 2 que presentan proyecciones, son considerados buenos candidatos para las técnicas quirúrgicas regenerativas, ya que exhiben reducciones significativas en la profundidad de sondaje y mayor ganancia en los niveles de inserción horizontal y vertical cuando se comparan con molares que no la presentan. Una posible explicación de este fenómeno es el efecto positivo de la ameloplastía realizada durante la preparación quirúrgica del defecto.

PERLAS ADAMANTINAS: La prevalencia de las perlas es menor que la de las proyecciones. Pueden aparecer en cualquier superficie lateral de la raíz, especialmente de terceros molares superiores -figura 3-.

Son islotes aislados de esmalte ectópico, restos de la vaina de Hertwig que tienen adheridos algunos ameloblastos, pueden presentar tejido dentinario y excepcionalmente tejido pulpar. Se unen al esmalte de la corona dentaria mediante una proyección de esmalte. Contribuyen al igual que las proyecciones, en la etiología de la lesión de furcación al prevenir la inserción conectiva8.

CONCAVIDADES RADICULARES: La presencia de las mismas, aumenta la superficie de inserción lo que le confiere a la raíz mayor resistencia a las fuerzas de torsión, pero cuando se instala la patología la remoción de los depósitos se obstaculiza. Acumulan placa y cálculo, dificultan la instrumentación, y complican la terapia restauradora. Pueden variar desde ligeras depresiones como se observa en mesial y distal de los caninos, a surcos profundos del desarrollo como exhibe la superficie mesial de los primeros premolares superiores, la raíz mesiovestibular del primer molar superior, y ambas raíces del primer molar inferior -figura 4-

La incidencia de las cocavidades reportadas por Bower oscilan entre 17-94% en raíces maxilares, y entre 99-100% en raíces mandibulares9. El primer premolar superior con una longitud radicular de aproximadamente 14mm, presenta una amplia concavidad en el tronco mesial que se extiende hasta el área de furcación que se encuentra a mitad de distancia donde se bifurca en una raíz bucal y otra palatina corta  La prevalencia de una raíz es del 39%, dos raíces el 56% y  3 raíces sólo el 4%10. De todas las piezas multirradiculares el primer premolar superior es el que presenta la más baja incidencia de compromiso, esto se debe a que  para que se exponga la furcación mesiodistal debe existir un 50% de pérdida ósea interproximal. Otra depresión presente en el tronco bucal podría representar el intento de formación de dos raíces vestibulares durante el desarrollo dentario.

Pieza dentaria Longitud Radicular en promedio (mm) Área de Sup.Radicular en promedio (mm2)
ICS 12.0 204
ILS 13.0 179
CS 17.3 273
1PMS 12.4 234
2PMS 14.0 220
1MS 13.2 433
2MS 13.0 431
 
ICI 11.8 154
ILI 12.7 168
CI 15.3 268
1PMI 14.0 180
2PMI 14.4 207
1MI 13.2 431
2MI 12.9 426

TABLA. Datos  generales  radiculares extraídos de Jepsen11 y Wheeler12.

El área de superficie radicular (tabla), considerada como el producto de la longitud y circunferencia de las raíces, es un dato a tener en cuenta en el tratamiento de una pieza dentaria involucrada periodontalmente con necesidad de resección radicular11, 12. La mayoría de los dientes tienen su mayor dimensión vestibulolingual.  La raíz mesiovestibular  del primer molar superior presenta un área de superficie que iguala o supera a la raíz palatina. Las raíces distovestibular y palatina aunque presentan una forma cónica pueden presentar concavidades en sus aspectos hacia la furcación. La raíz de elección para radectomía en molares maxilares es la distovestibular por aportar la menor superficie, mientras que la mesiovestibular presenta un área de superficie radicular que iguala o supera a la palatina. La elección de su permanencia con respecto a la palatina se basa en su posición central con respecto al proceso alveolar y a la mayor accesibilidad para la higiene que ofrece la furcación vestibular. Ambas raíces del primer molar inferior presentan concavidades. La raíz  mesial a pesar de presentar una mayor área de superficie no es la de elección para retenerla ante una hemisección por sus marcadas depresiones que dificultan el control de placa13. Las concavidades muy pronunciadas post formación radicular tienden a suavizarse con la edad, por la gran aposición de cemento en las áreas cóncavas con respecto a las convexas 9.Parashis en un trabajo publicado sobre la remoción del cálculo en dientes multirradiculares comparando distintas modalidades de tratamiento, determinó que los porcentajes de cálculo residual a nivel de las concavidades disminuía mejorando el acceso, pero un pequeño porcentaje de superficies exhibían cálculo residual14

CRESTA INTERMEDIA DE LA BIFURCACIÓN:es otra anomalía morfológica del desarrollo que comúnmente afecta el área furcal. Es otra barrera que obstaculiza el control de placa y la preparación radicular Se han descrito dos puentes en la bifurcación, el intermedio que conecta la raíz mesial con la distal, compuesto por cemento. El puente bucal-lingual compuesto básicamente por dentina con delgadas capas de cemento -figura 5-

De acuerdo a los hallazgos documentados por Everett 15 sobre 328 primeros molares mandibulares extraídos, un 73% de los molares examinados exhibían un puente de cemento que corre a través del techo de la furcación en una dirección mesiodistal el que se denomina puente intermedio de la bifurcación. Este puente que originándose en la superficie mesial de la raíz distal atraviesa la bifurcación terminando en la concavidad característica de la superficie distal de la raíz mesial. En un 44% de los molares examinados el puente era pronunciado, en un 29% detectable y en un 27% ausente. Hou y Tsai16 muestran una prevalencia del 65% y establecen una clasificación en tres grados de acuerdo al espesor del puente: grado 1 < 1 mm, grado 2 < 2 mm, grado 3  2 mm y reportan una alta prevalencia de la coexistencia de proyecciones adamantinas y puentes intermedios en molares con alto grado de compromiso de la furcación (Grado III). La significancia clínica de la presencia de proyecciones del esmalte y de la cresta interradicular, es que las primeras predisponen a una mayor progresión en la formación de bolsa, mientras que la segunda favorece la retención de placa bacteriana y cálculo dificultando la remoción de los mismos.

TRONCO RADICULAR: la distancia entre el límite amelocementario y el fórnix de la furcación determinará el recorrido que deberá seguir la enfermedad para exponer la furca. La importancia de la longitud del tronco se relaciona no sólo con el pronóstico sino también con el tratamiento. La altura del tronco es inversamente proporcional al grado de divergencia radicular. A mayor altura de tronco menor riesgo, es decir mayor tiempo para que la patología exponga la furcación, pero cuando la misma está instalada la accesibilidad para el debridamiento se dificulta. Hou y colab17. desarrollaron un esquema clasificatorio que se basa la longitud del tronco comparada con la longitud total radicular. El tipo A, frecuente en primeros molares mandibulares, tiene el tronco más corto, involucra un tercio o menos del área cervical, el tipo B hasta la mitad de longitud radicular, este tipo predomina en los segundos molares maxilares y mandibulares, mientras que el tipo C que prevalece en terceros molares, la entrada a la furcación está en los dos tercios cervicales -figura 6-

Los troncos radiculares en molares superiores son cortos por vestibular y largos por mesial. Los segundos molares presentan troncos radiculares largos correlacionando además una corta longitud radicular. El tronco radicular de los molares mandibulares es más largo por lingual (4,17mm) que por vestibular (3,14mm), y mayor en el segundo que en el primer molar18. La alta prevalencia de concavidades presentes en el tronco radicular de molares inferiores constituye un factor de riesgo para procedimientos regenerativos Esta característica morfológica cuestiona la oclusividad celular de las barreras ya que borde superior de una membrana no logra la aislación completa de los defectos Pustiglione19 y Kon20 estudiaron la presencia y profundidad de concavidades del tronco radicular en molares, y reportaron una prevalencia del 100% con una profundidad promedio de las concavidades medidas a 3 mm del límite amelocementario de 1,12mm en los primeros molares mandibulares y de 1,05 en los segundos -figura 7-

Lu21 en 1992 encontró en una observación de 37 molares que el 94% tenían una concavidad en el tronco radicular con un rango de profundidades que oscilaba entre 0.000 mm a 2.250 mm. Debido a esta desventaja anatómica es que Novaes22 sugiere la necesidad de modificar el diseño de los collares de las membranas para permitir una íntima adaptación de las mismas, y favorecer así una regeneración periodontal más satisfactoria.

RELACIÓN DE LAS RAÍCES
GRADO DE SEPARACIÓN RADICULAR:
El grado de separación (ángulo de separación) y la divergencia radicular (distancia entre dos raíces) decrece del primero al tercer molar. FUSION RADICULAR Reportada como una anomalía del desarrollo23, la influencia genética en el desarrollo radicular no puede excluirse. Tiene una prevalencia del 42%. para maxilar superior y del 24% para los molares inferiores24 , y con respecto a los tipos dentarios es alta en terceros molares seguidos por los segundos y luego los primeros. Esto parecería relacionarse al orden cronológico de erupción. El primer molar que erupciona primero, tendría suficiente espacio y tiempo para desarrollar raíces divergentes mientras que los terceros molares al erupcionar últimos exhiben la mayor prevalencia de fusión por carecer fundamentalmente de espacio Las raíces se pueden fusionar en forma completa o parcial siendo la línea de fusión, comparable a los surcos de desarrollo. La fusión radicular compromete el pronóstico de molares periodontalmente afectados ya que contraindica las técnicas resectivas radiculares, las raíces tienden a ser más cortas presentando una relación corono-radicular desfavorable, y la movilidad es más manifiesta. PROXIMIDAD RADICULAR: es un factor de riesgo para la enfermedad periodontal porque el hueso y el tejido conectivo están reducidos. El hueso esponjoso entre dientes adyacentes se observa cuando la distancia interradicular supera los 0,5mm. Una proximidad de raíces entre 0,3 - 0,5 mm limita a la presencia de un hueso cortical interdentario con ausencia de esponjoso.una distancia interdentaria que oscile entre los 2,6 hasta los 4,6 mm favorece la presencia de bolsas infraóseas, pudiendo coexistir 2 bolsas en el mismo espacio cuando la separación supera los 3,1mm 25-figura 8-

SURCO PALATOGINGIVAL: Es una anormalidad del desarrollo dentario en incisivos superiores, el mismo se inicia en la fosa central, cruza el cingulum y se extiende en varias distancias y direcciones hacia la raíz -figura 9-. Embriológicamente se lo  relaciona con una moderada invaginación del epitelio adamantino.

No siempre sigue la dirección mediopalatina, puede estar ubicado mesial o distalmente. Pueden variar de surcos planos a profundas depresiones. Juegan un rol en el establecimiento de la lesión periodontal localizada al aumentar el índice gingival y la profundidad de sondaje. Hay una positiva asociación entre la presencia de surco palatogingival y profundidades de sondaje que superan los 4mm26. No es infrecuente, y aparece generalmente en incisivos laterales superiores con una afectación del 5%, y aproximadamente la mitad tiene asociado un defecto a la raíz. De los que se insinúan en la raíz, el 58% se extienden más allá de 5mm del LAC. Según Kogon de 3168 incisivos centrales y laterales el 4,6% tenían surco. En incisivos laterales el 43% se extendían menos de 5mm, el 47% entre 6 a 10mm y sólo un 10% se extendían más allá de los 10mm27. La extensión y la profundidad del surco es un factor importante en el pronóstico, será favorable si se localiza en la corona por la posibilidad de modificar la anatomía con desgaste o realizar la odontoplastía utilizando resinas compuestas. Si el surco atraviesa el LAC e involucra la superficie radicular el procedimiento de colgajo es lo indicado. Debemos tenerlo en cuenta en los márgenes restaurativos.
DESGARROS CEMENTARIOS: El desgarro o fractura cementaria es una entidad a menudo no diagnosticada. Puede ocurrir como una completa separación a lo largo del borde cemento - dentinario o una separación parcial dentro del cemento siguiendo una de sus líneas incrementales. La desinserción de cemento no expuesto, se lo relaciona a trauma de la oclusión. No hay información sobre incidencia aunque se cree que este fenómeno es frecuente particularmente en personas de edad -figura 10-

Tienen el potencial para iniciar una destrucción periodontal localizada -sitio-específica-, aséptica y rápida. La destrucción es diferente a la iniciada por placa por tratarse de un medioambiente no infectado. La completa separación del fragmento con el subsecuente secuestro que el mismo origina, conduce a síntomas agudos (figura 11)

CONDUCTOS LATERALES Y ACCESORIOS

Se estima que el 30-40% de todos los dientes presentan conductos laterales y accesorios a lo largo de su superficie radicular. La enfermdedad pulpar es un cofactor en la patogénesis dado la íntima relación anatómica entre la pulpa con el periodonto. Las comunicaciones laterales y accesorias constitiuyen una de las vías de estas interaciones pulpo-periodontales, Sin embargo la incidencia de enfermedad periodontal asociada a la diseminación de la patología pulpar es relativamente baja , La presencia de foraminas es alta en techo furcación y bajo el número en el piso pulpar, esto se debe a la obliteración de los orificios, que sugiere que pueden no representar verdaderas comunicaciones. El alto porcentaje de canales en el tercio coronario puede representar nichos favorables para la colonización y recolonización 30. de bacterias que ellos pueden albergar, Aunque es limitado el número, existen canales con un orificio en el techo de la furca los que establecen una verdadera comunicación -figura 12-

Se presume que los mismos son  producto de defecto en la formación de la vaina de Hertwigs, con la consecuente falla en la diferenciación de los odontoblastos y en la formación de dentina en dichos sitios puntuales, espacios o separaciones producidos problablemente por la persistencia de vasos sanguíneos que llegan a la pulpa ubicados anormalmente.

  Las anomalías del desarrollo y  condiciones anatómicas dentarias, las restauraciones parciales o totales iatrogénicas, y la presencia de márgenes abiertos con la consecuente impactación de restos alimenticios, constituyen factores de riesgo locales que no debemos desconocer.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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