Periodoncia , Gingivitis, Dental implants, Periodontitis, Periodontist, Periodontics, Juan Jose Carraro, Bad breath, Bleeding gums, Fundacion carraro, Dr. Adolfo Aragonés, Dental hygiene, Gum surgery
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MANIFESTACIONES GINGIVALES DEL LINFOMA B EN LA CAVIDAD BUCAL, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
   

INTRODUCCIÓN:
El linfoma es una enfermedad maligna sistémica, cuya localización en la cavidad bucal es preferentemente en encía. Se ha verificado un creciente aumento de casos registrados y una clara dificultad del diagnóstico temprano, ya que se confunden fácilmente con otras entidades patológicas. Los aspectos clínicos deben diferenciarse de otras patologías como metástasis o de evolución benigna, tales como, épulis granulomatoso, granuloma gigantocelular periférico o de un proceso inflamatorio odontogénico. El motivo del presente trabajo fue realizar un relevamiento de pacientes con linfoma de localización bucal en el periodo 1989-2004, que concurrieron para su diagnóstico al servicio de estomatología de la Cátedra de Clínica Estomatológica, de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires, con el objetivo de establecer parámetros clínicos y radiográficos que faciliten el diagnóstico precoz de esta enfermedad debido al grave pronóstico de la misma. Obteniendo una casuística importante de localización en cavidad bucal, donde el 92 % se ubicaron en encía.

GENERALIDADES:
Los linfomas son neoplasias malignas de células nativas del tejido linfoide: linfocitos e histiocitos. Es un tumor maligno linfocitario que en su estructura no presenta células de Reed-Sternberg y pueden predominar linfocitos B o T.
Los linfomas se dividen en dos tipos principales: enfermedad de Hodgkin y linfomas No Hodgkin. Se desarrolla frecuentemente en los ganglios linfáticos, aunque pueden tener localización extraganglionar. La enfermedad de Hodgkin se ubica especialmente en los ganglios linfáticos sin manifestaciones clínicas en la cavidad bucal. En la cavidad bucal sin embargo son más frecuentes los linfomas de células B y se estadifican de la misma forma que los linfomas Hodgkin. (cuadro I) Es discretamente más frecuente en el sexo masculino, en edades que oscilan entre los 45 y 75 años. Refiriéndonos a la localización extranodal, las manifestaciones bucales son relativamente frecuentes, cuando son afectados los huesos maxilares recibe el nombre de Linfoma extraganglionar óseo primario. El cuadro clínico- radiográfico es de una lesión osteolítica, con movilidad de los dientes involucrados , abombamiento de tablas e invasión de la mucosa (1) .
Esta última toma un aspecto granulomatoso, de color rojo vinoso característico, con sectores necróticos. Cuando compromete primariamente a los tejidos blandos bucales, se manifiesta como un tumor ulcerado y de ubicación variable. En orden de frecuencia lo hemos hallado en encía, lengua, amígdala y paladar. A la descripción precedente suele sumarse, púrpuras y hemorragias( 2, 3, 4, 5 ).

CUADRO I: Estadificación de los linfomas de Hodgkin y no Hodgkin (Ann Arbor).
- Estadio I: afección de una sola región ganglionar linfática, o de un solo órgano o zona extralinfática.
- Estadio II: afección de dos o más regiones ganglionares linfáticas en el mismo lado del diafragma, sola o con lesiones de órgano o tejido contiguo extralinfático.
- Estadio III: afección de regiones ganglionares linfáticas a cada lado del diafragma, que incluye bazo, un órgano o zona limitada contiguos extralinfáticos o ambos.
- Estadio IV: focos múltiples o diseminados en uno o más órganos o tejidos extralinfáticos, con afección linfática o sin ella.
 

En los primeros estadíos la expresión clínica mas frecuente es la movilidad dentaria, generalmente asintomática o con discreto dolor.
En los estadíos posteriores lo mas usual es un tumor que emerge del alvéolo posextracción o luego de la eliminación espontánea del diente afectado.
Suelen ser de superficie lisa o discretamente mamelonada, con un color rojo violáceo ``vinoso´´ bastante característico. El crecimiento suele ser rápido y, en estadios mas avanzados puede haber parestesia del nervio afectado y adenopatías.
Las piezas dentarias involucradas no muestran signos de reabsorción, en el estudio radiográfico y en casos muy avanzados como consecuencia de la lisis ósea circundante los dientes aparecen como ``suspendidos en el aire´.
A este cuadro puede seguir la eliminación espontánea de las piezas dentarias, como consecuencia del debilitamiento de la estructura ósea (7,8).
Finalmente y como resultado de la semiótica descripta, el diagnóstico de certeza se debe hacer con la biopsia, que debe realizarse en la intimidad de la lesión y lo mas profunda posible.
Es fundamental la inmunomarcación para poder determinar el fenotipo del tumor, información que es indispensable para la indicación del tratamiento y para aventurar un pronóstico.

 
Linfoma B con manifestación en encía, donde había sido realizada la apertura de cámara en pieza 2.5, habiéndose confundido con un proceso odontógeno de dicha pieza. Linfoma B en encía y paladar al que se le había intentado erróneamente un drenaje por confundírselo con un absceso palatino.
Granuloma gigantocelular perisférico, cuadro clínico que puede asemejarse a un linfoma de la cavidad bucal. Épulis granulomatoso, originado en encía del que debe hacerse diagnóstico diferencial.
 

MATERIALES Y MÉTODOS:
Se realizó un estudio retrospectivo en un período comprendido entre los años 1989 hasta el año 2004, con un total de 19854 pacientes ingresados, encontrando diagnóstico confirmado de linfoma en 12 pacientes, que asistieron al Servicio de Estomatología de la Cátedra de Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología de la U.B.A.
Los datos se analizaron estadísticamente con el Test de Chi cuadrado con corrección de Yates. Se analizó su localización, manifestación clínica, antecedentes odontológicos, y si son portadores o no del virus del HIV. El total de los pacientes fue clasificado según la clasificación TNM y estadificados en I, II, III ,y IV .

RESULTADOS:
Se estudiaron 12 pacientes con linfomas cuya primera manifestación clínica fue en la cavidad bucal . Del total de pacientes ( N =12 ) fueron 75% (N = 9 ), masculinos Y 25 %( N =3) femeninos, en una relación 3:1, con un rango de edad entre 7 y 82 años con una media de 40 años, mediana de 36 y una moda correspondiente a la segunda década de la vida (cuadro 2).

Al realizar la historia clínica a los doce pacientes, se consignó en cada uno de ellos la lesión estomatológica más relevante, encontrándose en el 84% de los casos un tumor semiológico de localización gingival, un 8% correspondía a un nódulo submucoso, y el 8% restante presentó asimetría facial como signo mas notorio.

En cuanto a la sintomatología con la que concurrieron los pacientes el 75% refería dolor en una o mas piezas dentarias específicamente que motivó la consulta, el 8% presentaba igual dolor pero acompañado de parestesia en la zona afectada, lo que nos da un total de 83% de los pacientes con dolor aparentemente de origen dentario, y el 17% restante no presentaba ninguna sintomatología.

Posteriormente se realizó la anamnesis sobre si habían recibido algún tratamiento para esa patología, encontrando como resultado que a un 68% de los pacientes se le habían realizado una o mas exodoncias en la zona afectada. Luego en porcentajes iguales del 8% encontramos otros tratamientos realizados antes de la derivación; como medicación antibiótica, incisión y drenaje, apertura de cámara pulpar y detección en el examen bucal y derivación. Además analizamos los motivos por los cuales los profesionales habían realizado las derivaciones encontrando que un 34% lo habían hecho por movilidad dentaria, un 33% por asimetría facial como consecuencia de un tumor gingival, un 17% por sepsis bucal, un 8% por hiperplasia gingival, y un 8% por un abseso palatino (cuadro 4), datos recopilados de las notas de derivación.

Se analizó también el tiempo de evolución desde la primera consulta hasta la derivación a un servicio especializado siendo el 51% dentro del mes, 33% dentro de los dos meses, 8% dentro de los tres meses.

Finalmente se aplicó la clasificación TNM para estadificar los tumores encontrando un 59% T2N1M0, un 25% T2N2M0, 16% T1N1M0, resultando entonces un 84% de los tumores en estadío II, y tan solo un 16% en estadío I.
Cabe mencionar que el 100% de los tumores eran primarios de la cavidad bucal, que a todos se le realizó el estudio histopatológico y la posterior inmunomarcación (cuadro 5).

DISCUSIÓN:
El estadío en el que se hace el diagnóstico tiene una gran importancia epidemiológica, ya que implica diferencias en cuanto a respuesta a tratamiento y sobrevida. La precocidad del diagnostico favorece el pronóstico, en aquellos casos en el que el tumor es diagnosticado en estadio I.
Esto debería ser tenido en cuenta para establecer pautas adicionales de educación sanitaria odontológica para el diagnostico precoz de cáncer bucal en general (aunque en este caso particular se analice al linfoma).
Es importante destacar que la totalidad de los pacientes estudiados visitaron a un odontólogo en los últimos 3 meses. Otro dato a tener en cuenta es que al 91,6% (N =11) le habían realizado una extracción de alguna pieza dental en el mismo lapso de tiempo y habían estado bajo tratamiento odontológico. A pesar de lo cual fueron diagnosticados en un estadio más avanzado que el que muestra la literatura internacional.

CONCLUSIÓN:
En este trabajo se destaca la importancia del conocimiento de las manifestaciones clínicas de los linfomas B en boca, donde el aspecto tumoral color rojo vinoso de crecimiento rápido es un cuadro clínico que permite la sospecha de linfoma. Siendo de fundamental importancia el odontólogo y el especialista en periodoncia para el diagnóstico precoz.

BIBLIOGRAFÍA:
1. Brahim, J.S; Ronald, W.; Katz and Roberts, W.M. (1998): No-hodgkin`s lymphoma of the hard palate mucosa and buccal gingiva associated with AIDS. J. Oral. Maxillofac. Surg. 46:328-30

2. Dodd, C.; Greenspan, D. Schiodt, M.; Daniels , T.E., et al. (1992): Unusual oral presentation of non hodgkin`s lymphoma in association with HIV infection. Oral. Surg., Oral. Med., Oral. Pathol. 73:603-8.

3. Jaffe, E., Harris, N.; Diebold, J et al. (1999): World health organizaton classification of neoplastic diseases of hematopoietic and lymphoid tissue. Am.J.Clin. Pathol. 11 (suppl.1): S8-S12.

4. Fukunda, Y.; Ishida, T.; Fuijimoto, M. et al (1987): Malignam lymphoma of the oral cavity: clinicophathologic análisis of 20 clases. J. Oral Pathol. 16:8-12.

5. Gould, A and Alpert, B. (1987): Painless swelling of anterior maxillary gingival. J. Oral. Max Surg. 45:785-8.

6. Macintyre, D. (1986): Lymphomas of mandible presenting as acute alveolar swelling. Br. Dent. 8:192-6.

7. Slootweg, P.; Wittkampf, A. and Kluin, P. (1985): Extranodal non-hodgkin`s lymphoma of the oral tissues. J. Max. Surg. 13:85-92.

8. Hashimoto, N. and Kurihara, K. (1982): Pathological charactheristics of oral lymphomas. J. Oral Pathol: 11:214-27.

9. Gutierrez, R ; Lubertti, R ; Verdú, S ; Nalli, G ; Laiuppa, C. (2006): Linfomas primitivos óseos. Un llamado de atención para el odontólogo. RAOA: 94:213-218.


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