Periodoncia , Gingivitis, Dental implants, Periodontitis, Periodontist, Periodontics, Juan Jose Carraro, Bad breath, Bleeding gums, Fundacion carraro, Dr. Adolfo Aragonés, Dental hygiene, Gum surgery
FacebookTwitter Fundación CarraroLinkedinBlog de la Fundación Carraro
Periodoncia , Gingivitis, Dental implants, Periodontitis, Periodontist, Periodontics, Juan Jose Carraro, Bad breath, Bleeding gums, Fundacion carraro, Dr. Adolfo Aragonés, Dental hygiene, Gum surgery
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ASPECTOS PERIODONTALES DE PACIENTES SOMETIDOS A LA RADIOTERAPIA EN REGIÓN DE CABEZA Y CUELLO
   

RESUMEN:
El cáncer de boca es el sexto tipo más frecuente en la población mundial, afectando principalmente países en desarrollo. El tratamiento de elección para estas neoplasias es la cirurgía asociada a la radioterapia, y/o quimioterapia que muchas veces causan efectos bucales adversos. El periodoncio reacciona a la irradiación sufriendo alteraciones morfológicas e histológicas, disminución de la capacidad de reparo y mayor vulnerabilidad a infecciones. Las condiciones bucales de los pacientes que serán sometidos a la terapia oncológica deben ser evaluadas antes del inicio del tratamiento, principalmente para prevenir las complicaciones del mismo. Este estudio tubo como objetivo hacer una revisión de literatura sobre el desarrollo de la enfermedad periodontal en individuos sometidos a la radioterapia en región de cabeza y cuello.

1. INTRODUCCIÓN:
El cáncer de boca es el sexto tipo de neoplasia maligna, entre los que más frecuentemente aparecen en la población de los países en desarrollo. Su tratamiento es variable, y está de acuerdo con el tamaño del tumor, su ubicación, tipo histológico, condiciones clínicas del paciente, siendo indicada cirugía y/o radioterapia y/o quimioterapia.
Actualmente, la quimioterapia ha sido usada principalmente en tratamientos concomitantes a la radioterapia, hecho que ha aumentado el tiempo de vida de los pacientes ², ³.

La radioterapia es una modalidad bastante más común de tratamiento para los tumores de cabeza y cuello, siendo normalmente indicada pues la cirugía y en algunos casos, concomitante a la quimioterapia. La radioterapia destruye la célula a través de radiación ionizante. Parece ser el DNA el albo de esa terapéutica. Como el contenido de DNA duplica durante la mitosis, células con alto grado de actividad mitótica son más radiosensibles. Debido a esta sensibilidad, tejidos sanos y sensibles a la radiación, ubicados en el campo de la radiación o próximo a él, sufren los efectos de la radiación. Como resultado, lesiones en la piel (radio dermatitis), en mucosa (mucositis), y disminución del flujo salivar son comorbidades encontradas en pacientes irradiados debido al alto grado de sensibilidad del tejido epitelial a la radiación3, 4, 6.

La mucositis bucal es una inflamación de la mucosa causada por la quimioterapia y radioterapia. Su severidad está relacionada principalmente con el volumen del tejido irradiado, dosis y condiciones nutricionales. Su severidad aumenta con el uso del alcohol y fumo, bien como con la presencia de hiposalivación, mala higienización y focos de infección bucal. La mucositis aparece, aproximadamente, a partir de la décima sesión de radioterapia, siendo en su mayoría, acompañada de sintomatología dolorosa. Es clasificada en 4 grados de intensidad, de acuerdo con el National Cancer Institute (NCI-CTC) y World Health Organization (WHO): Grado I - donde se observa un blanqueamiento de la mucosa normalmente no acompañada de dolor. Grado II - áreas de eritema y úlceras dolorosas. Grado III - representa una evolución del grado II, donde solamente la dieta líquida es posible. Grado IV - el paciente necesita de internación debido a la necesidad de nutrición enteral1, 3, 5, 7, 8, 9, 10.

Xerostomía es la queja de boca seca pudiendo estar o no asociada a la hipofunción de las glándulas salivares. La reducción del flujo salivar puede estar asociada a condiciones como el uso de medicamentos, depresión, edad avanzada, alcoholismo, tabaquismo, desnutrición, anorexia, bulimia, enfermedades auto-inmunes y radioterapia en región de cabeza y cuello. La Xerostomía es una de las más graves secuelas del tratamiento de radioterapia, presentándose en varios grados de severidad, siendo la Xerostomía nocturna la forma más grave de alteración. Su involución ocurre lentamente durante meses o hasta 1 año pues el término de la radioterapia, dependiendo del grado de alteraciones del parénquima glandular. Algunas medidas preconizadas para minimizar la sensación de boca seca, durante la radioterapia son: hidratación con por lo menos tres litros de agua/día, uso de substitutos de la saliva que humedecen y lubrifican la boca, y drogas sialogogas, que aumentan la secreción salivar por estimulación del sistema nervioso autónomo (SNA)1, 3, 7, 11, 12.

Cambios en la calidad y cuantidad da saliva, más allá de la acción directa de la radiación sobre las papilas gustativas pueden causar alteraciones del paladar en diferentes grados. Los pacientes irradiados en región de cabeza y cuello se quejan de la pérdida del paladar, el que lleva a cambiar sus hábitos alimentares pudiendo llevar a un cuadro de desnutrición. Sin embargo, ocurre un retorno gradual a la normalidad, de un a cuatro meses luego del tratamiento, el paciente debe ser orientado con relación a la dieta, principalmente para prevenir la desnutrición1, 3, 9.
El trismo, reducción en la amplitud de apertura de boca, ocurre con cierta frecuencia en estos pacientes, debido a la pérdida de tejidos en región de la facie o cuello, destrucción de células, edema y fibrosis de los músculos masticatorios. Medidas de la amplitud de apertura de la boca deben ser tomadas antes, durante y pues el tratamiento para el diagnóstico y prevenir su evolución a través de ejercicios fisioterápicos 8, 13, 14.

La reducción del flujo y de la capacidad tampón de la saliva, cambios en los hábitos alimentares y dificultades en la manutención de la higiene bucal llevan al desequilibrio de la flora microbiana, favoreciendo el desarrollo de estreptococos mutans y lactobacilos. Tales factores son determinantes para el surgimiento de la caries de radiación. Esta tiene evolución rápida, podiendo ser minimizada por la adoción de medidas adecuadas de instrucción de higiene bucal, orientación dietética y por el uso de fluoruros 1, 9, 14, 15, 16.

La enfermedad periodontal es de naturaleza multifactorial siendo que la interacción entre la microbiota y el hospedero determina la naturaleza de la enfermedad. Factores genéticos y sistémicos que causan deficiencias nutricionales, endocrinas, hematopoiéticas y inmunológicas pueden agravar la enfermedad iniciada por la presencia de la placa bacteriana17. La radioterapia en región de cabeza y cuello parece producir alteraciones morfológicas y histológicas en el periodoncio. Estas alteraciones pueden incluir reducción de la actividad osteoblástica, osteoclástica, casi total ausencia de osteocitos y disminución de la vascularización, enflaquecimiento de la respuesta del hospedero bien como causando alteraciones directa sobre el tejido periodontal, llevando a la recesión gingival 8, 9, 18.

El paciente sometido a la radioterapia en región de cabeza y cuello puede presentar alteraciones bucales como fueron relatadas arriba, siendo que la caries y las alteraciones periodontales pueden evolucionar llevando a la pérdida de los elementos dentales. Pocos son los estudios que muestran los efectos de la radioterapia sobre el periodoncio, él que se torna relevante el artículo aquí presentado sobre la instalación y desarrollo de la enfermedad en pacientes sometidos a la radioterapia en región cabeza y cuello.

2. REVISIÓN DE LITERATURA:
La búsqueda por los artículos fue realizada en el sistema Medline/ Pubmed, Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud (Lilacs) y Biblioteca Brasileña de Odontología (BBO) a través de las palabras claves: radioterapia, enfermedad periodontal, cáncer de cabeza y cuello. Los criterios para la búsqueda incluyeron estudios publicados en el periodo de 1970 a 2006, en los idiomas inglés, portugués, francés y español, involucrando seres humanos sometidos a exámenes clínicos periodontales antes y pues el tratamiento de la radioterapia.
Fueron localizados solamente tres estudios que atendieron a los criterios de búsqueda, y los cuales serán descriptos a seguir.
En un estudio realizado en 1992 por Markitiziu y colaboradores, 14 pacientes entre 25 a 50 años fueron acompañados, durante cinco años. Fueron separados en dos grupos de acuerdo con la dosage de la radiación empleada: menor que 50Gy y mayor que 60Gy. Una semana antes del inicio del tratamiento fue realizada una preparación de cavidad oral, eliminando focos de infección, elementos traumáticos, reducción de la flora bacteriana con la prescripción de buches con clorhexidine tres veces al día, instrucción de higiene oral y dieta, uso de flúor diario y aplicación de barniz con flúor por el profesional. Antes de la radioterapia fueron realizados los siguientes exámenes: sialografia, estudio radioisótopo de las glándulas salivares flujo salivar, índice de placa, sangrado a sondaje y recesión gingival, siendo los mismos exámenes repetidos anualmente. Los resultados demuestraron que o flujo salivar disminuyo en ambos los grupos ocurriendo un retorno gradual de este flujo en los pacientes que recibieron dosis menor que 50Gy, comprobando que as glándulas no fueron permanentemente comprometidas por el tratamiento. El índice de placa aumento en dos grupos, sin embargo este aumento persistió durante los 5 años de control para el grupo que recibió mayor dosaje de radiación. El grupo 50Gy tubo un aumento de índice de placa en el segundo y tercero años. No fue observado aumento del sangrado a sondaje para ninguno de los grupos durante el periodo observado. La falta de correlación entre la cantidad de placa y el sangrado pude ser explicada por la queda de los periodontopatógenos debido a la radiación y al régimen de antiséptico usado. Los signos inflamatorios presentes no fueron suficientes para explicar la presencia de recesión gingival persistente en todos los cinco años de estudio, sugiriendo que la recesión gingival era causada por la acción de la irradiación sobre el tejido, causando isquemia 19.

Epstein y colaboradores (1998) examinaron la condición periodontal de dientes localizados en áreas sometidas a altas dosis de radiación, tiendo como control los dientes no incluidos en el campo irradiado, en individuos que recibieron radiación unilateral de la cabeza y cuello. Durante un periodo medio de seis años, fueron acompañados diez pacientes con media de edad de 54,3 años. Un único examinador registró los siguientes parámetros periodontales: profundidad a sondaje, recesión gingival, sangrado a sondaje, comprometimiento de la furca, índice de placa y movilidad. Antes del inicio de la radioterapia, todos los pacientes recibieron profilaxis dental, instrucciones de higiene oral, y terapia con fluor. Fueron extraídos los dientes incapaces de recibieron restauraciones o con profundidad a sondaje mayor que 5 mm. Un total de 86 dientes fueron sometidos a altas dosis de radiación y 144 estaban fuera del campo irradiado. Pues el tratamiento, hubo una pérdida de 44 dientes, siendo 30 del lado irradiado y 14 del no irradiado. Las causas de pérdida de los 30 elementos fueron: osteorradionecrosis (12), enfermedad periodontal (10), caries (5), caries asociada a enfermedad periodontal (2) y recurrencia del cáncer en la área (1). Los resultados muestrearon un aumento significativamente mayor de la recesión gingival y de la pérdida de inserción en el lado irradiado en comparación con el lado control, reflejando en mayor movilidad y pérdida dentaria en esta área. El aumento del comprometimiento periodontal y la pérdida de dientes en las áreas irradiadas indican una acción directa sobre el tejido, con cambios en la vascularización, disminución del potencial de reparación y remodelación del periodoncio contribuyendo para la elevación del riesgo a la enfermedad periodontal pues la radioterapia. Sin embargo el estudio sea limitado por el número pequeño de participantes, demuestró la necesidad de control periodontal en los pacientes oncológicos 20.

Marques et al (2004) evaluaron 27 pacientes con tumores en región de cabeza y cuello, con media de edad de 50 años, antes do inicio da radioterapia y 6 a 8 meses pues el término de la misma. Los indivíduos fueron seleccionados con base em el tipo de tumor o sítio, dosis de radiación o campo irradiado. Los pacientes recibieron el tratamiento odontológico de acuerdo con sus necesidades y después fueron medidos los siguientes parámetros periodontales: profundidad a sondaje, recesión gingival, nivel de inserción clínica, índice de placa y sangrado a sondaje. Un único examinador realizó todas las mediciones en seis superficies de cada diente, usando una sonda Carolina do Norte®. Los resultados muestrearon que 70% de los pacientes tuvieron pérdida de inserción durante el periodo de estudio, siendo esta más frecuente en la mandíbula de que en la maxila. La profundidad a sondaje aumentó en 33% y disminuyó en 66% de los pacientes, más en consecuencia del aumento de la pérdida de inserción del que por la mejora del cuadro periodontal. Según los autores, la disminución de la profundidad a sondaje también puede ser atribuida al aumento de la recesión causada por el tratamiento periodontal previo al cual algunos pacientes fueron sometidos. En 59% de los pacientes fue observada una reducción en el índice de placa, mientras que en 37% hubo aumento y, en 4% no hubo modificaciones.

Todos los individuos presentaron sangrado a sondaje en por menos un de los sitios examinados, en los exámenes inicial y final. La media de sitios con sangrado a sondaje disminuyó 1,85% entre los dos exámenes. Los autores sugirieron que los factores responsables por la destrucción periodontal en pacientes irradiados no son solo la especificidad y la cuantidad de bacterias, pero la susceptibilidad local y sistémica del hospedero pues la radioterapia. Cambios en la calidad del fluido gingival y en el flujo salivar podrían representar una reducción en las inmunoglobulinas circulantes. El acumulo de placa y la respuesta deficiente del paciente pueden ser factores fundamentales para la evolución de la enfermedad periodontal y la pérdida de inserción, pues la reorganización del biofilme dental patogénico es alterado luego de la radioterapia. Concluyese que la radioterapia puede contribuir, en menor o mayor grado, para la progresión de la pérdida de inserción, a cual está relacionada con el sitio anatómico irradiado21.

3. CONSIDERACIONES FINALES:
El número reducido de pesquisas clínicas longitudinales encontradas en las bases bibliográficas consultadas refleja las dificultades inherentes al propio diseño del estudio. Tales dificultades, relacionadas a aspectos éticos, adhesión y cooperación, morbidad y mortalidad, son aún más evidenciadas en el grupo de pacientes que fueron objeto de los estudios que propusimos a revisar, con consecuente reducción del tamaño de la muestra, falta de grupos control adecuados, y limitaciones en la evaluación de los parámetros periodontales 20, 21.

El aumento en la pérdida de inserción periodontal que ocurre con el tiempo en pacientes tratados con radioterapia de cabeza y cuello fue un hallado común a los estudios revisados, pudiendo ser explicada por una asociación de factores tales como acción directa de la radiación sobre los tejidos, acumulo del biofilme bacteriano y por alteraciones de la respuesta inmunológica del hospedero19, 20, 21.

La disminución del flujo vascular lleva a una isquemia del tejido y tiene como consecuencia la recesión gingival, siendo esta pérdida mayor en las áreas sobre influencia directa de l radiación, indicando una alteración local causada por el tratamiento antineoplásico. Este hecho fue evidenciado por un estudio que comparó dientes en áreas irradiadas y no irradiadas, en un modelo de media boca (split-mouth) 20, mostrando que la área de incidencia da radiación sufrirá mayor alteración.

El acúmulo de placa puede ser explicado por la dificultad de higienización debido a la recesión gingival, mayor exposición radicular, aumento de la sensibilidad dentinária y dolorr. Adicionalmente, el trismo, efecto adverso de la radioterapia, reduz la apertura de la boca y el aceso adecuado para higienización 8, 13, 14, así como la ansiedad e la falta de motivación emocional y física comprometen el adecuado control de placa, acelerando la pérdida de inserción 21.
La destrucción del periodoncio em estos pacientes ocurre también por una alteración de la respuesta inmunológica, debido a cambios en la calidad del fluído gingival y en flujo salivar, con dsminución de las inmunoglobulinas circulantes, disminuyendo la respuesta del periodoncio a la presencia de los patógenos 19, 20, 21.

Sin embargo los relactos disponibles presenten limitaciones debido al reducido tamaño de la muestra, los hallados enfatizan que alteraciones periodontales, especialmente pérdida de inserción, ocurren en los pacientes que sufren radioterapia de cabeza y cuello. Este hecho resalta la necesidad de una evaluación odontológica previamente al inicio de la radioterapia estableciendo un plan de tratamiento adecuado, siguidos de control durante y pues la radioterapia. La condición periodontal inicial y el riesgo de continua pérdida de inserción, principalmente en los campos sometidos ala alta dosis de irradiación, deben ser considerados en el plan de tratamiento.

BIBLIOGRAFIA:
1. Cardoso, Maria de Fátima A. et al. Prevenção e controle das seqüelas bucais em
pacientes irradiados por tumores de cabeça e pescoço. Radiol. Bras. (2005) 28(2): 1-25.
2. Mantravadi, R. V. P. et al. Cancer of the glottis: prognostic factors in radiation
therapy. Radiology, Ocl. (1983)149: 311-314.
3. Castro, Roberta Francisca M. et al. Atenção odontológica aos pacientes oncológicos antes, durante e depois do tratamento antineoplásico. Ver. Odontol.
UNICID (2002)14 (1): 63-74.
4. Novaes, P. E. R.S. et al. Bases da oncologia. São Paulo: Ed. Marina, (1998).
5. Ingraci de Lucia, Mariângela B. et al Protocolo de abordagem terapêutica para a mucosite radioinduzida. Ver. Bras. De Patologia Oral (2004) 3 (4): 208-210.
6. Controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. 2ª edição ver atual. Rio de Janeiro : Pro-onco (1993).
7. Neto, Caetano Batista; Sugaya, Noberto N. Tratamento da Xerostomia em pacientes irradiados na região da cabeça e pescoço. Ver. Biociên. (2004)10(3): 147-151.
8. Meraw, Stephen J. et al. Dental considerations and treatment of the oncology
patient receiving radiation therapy. JADA(1998)129:201-205.
9. Vissink, A. et al. Prevention and treatment of the consequences of head and neck
Radiotherapy. Crit. Rev. Oral Biol. Med. (2003)14(3):213-215.
10. Köstler, Wolfgang J. et al. Oral mucositis complicating chemotherapy and/or
Radiotherapy: options for prevention and treatment. Cancer J. Clin. (2001)51:290-
315.
11. Field, E.A. et al. The establishment of a xerostomia clinic: a prospective study.
British Journal of Oral e Maxillofacial Surgery(1997)35:96-103.
12. Edgar, W. M.; O’Mullane D. M. Saliva and Oral health. British Dental Journal
(1990/1996).
13. Rohn, Arthur O. and Drone, Joe B. Dental aspects of the problems, care and
treatment of the irradiated oral cancer patient. JADA(1967)74:957-966.
14. Rothwell, Bruce D. Prevention and treatment of the orofacial complication of
radiotherapy. JADA(1987)114:316-322.
15. Keeme, Harris J.et al. Prevalence of caries-associated microflora after radiotherapy
in patients with cancer of the head and neck. Oral surg. Oral med. Oral pathol.(1987)64:421-426.
16. Jansma,J.et al. In vivo study of the prevention of postradiation caries. Caries Res.
(1989)23:172-178.
17. Carranza, Fermim A.Jr.: Newman, Michael G. Periodontia Clínica. 8ª edição.
Editora Guanabara Koogran SA (1996).
18. Joyston – Bechal, S. Prevention of dental diseases following radiotherapy and
chemotherapy. International Dental Journal (1992)42:47-53.
19. Markitiziu, Alice et al. Gingival health and salivary function in head and neck
irradiated patients. Oral Surg Oral Med. Oral Pathol. (1992)73(4):427-433.
20. Epstein, Joel B. et al. Periodontal attachment loss in patients after head and neck
radiation therapy. Oral Surg Oral Med. Oral Pathol. (1998)86(6):673-677.
21. Marques, Marisa A.C. and Dib, Luciano L. Periodontal changes in patients
undergoing radiotherapy. Journal Periodontol. (2004)75(9):1178-1187.


^ arriba  | << atrás
© Copyright 2004/05/06 - Fundación Juan José Carraro - Resolución mínima de 800x600  Hosting & Mantenimiento