Periodoncia , Gingivitis, Dental implants, Periodontitis, Periodontist, Periodontics, Juan Jose Carraro, Bad breath, Bleeding gums, Fundacion carraro, Dr. Adolfo Aragonés, Dental hygiene, Gum surgery
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EL PAPEL DEL ODONTÓLOGO EN LA CESACIÓN TABÁQUICA.
   

INTRODUCCIÓN:
Hoy por hoy el tabaquismo es considerado mas que un hábito, una enfermedad adictiva crónica, Vulnerable a la recidiva a largo plazo y causante primario de discapacidad, enfermedades y muertes prematuras en países desarrollados. (1), (2)

En el mundo mueren cerca de 5 millones de personas al año por enfermedades directamente relacionadas con el consumo de tabaco y la Organización mundial de la salud (OMS), calcula que manteniendo el consumo actual para el año 2030, morirán aproximadamente 10 millones de personas por esta causa y 7 de cada 10 habitantes serán de los países en vías de desarrollo.
La nicotina es una droga altamente adictiva, que ataca al sistema nervioso central y periférico y está presente en el tabaco; al inhalarse el humo del cigarrillo, la nicotina es absorbida rápidamente y llega al cerebro (aproximadamente en 20 seg.), uniéndose a los receptores nicotínicos acetilcolinérgicos, tipo alfa 4 beta, siendo los más importantes los ubicados en el área ventral tegmental, específicamente en la región llamada núcleo accumbens. (3), (4)

Allí la nicotina favorece la liberación de la dopamina, produciéndose en consecuencia una sensación de placer y bienestar, lo cual favorece la dependencia. (4)

En el humo de cigarrillo se han identificado unos 4000 compuestos químicos y de ellos, alrededor de 40 son reconocidos como causantes de cáncer.
Mclowen en el 2006 menciona que los 5 compuestos mas importantes del humo del cigarrillo son: la nicotina que es una droga que produce adicción pero no ocasiona cáncer, el alquitrán que es el nombre que se le da a otras partículas químicas contenidas en el humo y que es responsable de cáncer, enfermedades pulmonares, enfermedades de corazón y de efectos adversos en el embarazo. (5)

Las principales causas de muerte atribuibles al cigarrillo son cáncer, enfermedades cardiovasculares pulmonares; el riesgo de contraer cáncer de pulmón es 15 veces mayor en fumadores, quienes además tienen el doble de posibilidades de desarrollar enfermedades del corazón y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la cual incluye bronquitis y enfisema; además de una larga lista de otros cánceres, entre ellos el cáncer bucal. (5)

Otras afecciones relacionadas con el consumo del cigarrillo son: alteraciones en la función pulmonar, circulatoria, en el sistema inmune, envejecimiento, cataratas, degeneración macular, enfermedad de Crohn, diabetes tipo 2, disfunción eréctil, enfermedad periodontal, manchas dentarias, pérdida de dientes, exposición de superficies radiculares (recesión gingival), osteoartritis, osteoporosis, artritis reumatoidea, dolor de espalda, problemas de salud mental, lentitud en la cicatrización de heridas postoperatorias y mayor vulnerabilidad a las complicaciones postquirúrgicas. (5), (6), (7), (8), (9)

El cigarrillo es responsable del 90% del cáncer de pulmón, 75% de la bronquitis crónica y enfisema y el 25% de los casos de isquemia cardíaca y proporciona un riesgo elevado para padecer cáncer en la cavidad bucal, especialmente de labio, lengua, paladar y faringe. (9)

Se estima que en el mundo el número de fumadores es mayor de a 1.30 millones de personas, en Venezuela el total de fumadores alcanza un porcentaje de 28,7% de los cuales 35,9 son hombres y 21,4 son mujeres, en edades comprendidas entre 20 y 89 años, siendo la prevalencia de fumadores profesionales de la salud de un 10,8%, un 42,4% de fumadores pasivos y un consumo de 645 cigarrillos anuales por persona. (4), (9)

La cesación tabáquica proporciona grandes beneficios para la salud y disminuye los riesgos de muerte prematura, por ello los profesionales de la salud están obligados a intervenir siempre sobre el tabaquismo de sus pacientes, proporcionándoles un asesoramiento, apoyo y tratamiento farmacológico idóneo que les ayude a abandonar definitivamente el consumo del tabaco. (1), (9), (10)

II.- Efectos del cigarrillo en la cavidad bucal

El uso del tabaco es un factor de riesgo para padecer cáncer oral, lesiones de la mucosa oral, enfermedad periodontal y problemas de cicatrización después de tratamiento periodontal, cirugía e implantes, además de recesión gingival, caries coronal y radicular. La evidencia disponible sugiere que el riesgo de enfermedad oral se incrementa en pacientes fumadores y su cesación puede resultar en disminución del riesgo, por otra parte la magnitud del efecto del tabaco en la etiología de las enfermedades de la cavidad oral es alta y los riesgos de cáncer bucal y enfermedad periodontal disminuyen con el incremento de los tratamientos para dejar de fumar, pudiendo resolverse algunas lesiones de la mucosa oral. (11)

Se requieren políticas para reducir el consumo del tabaco y por ende disminuir la enfermedad periodontal y el cáncer oral; los tratamientos efectivos para prevenir el consumo del tabaco e incrementar la cesación existen; están disponibles y necesitan una gran implementación, la odontología puede proveer un campo efectivo en este sentido. (11)

Las teorías que explican el porque el cigarrillo produce enfermedad periodontal, están fundamentadas en una alteración en el equilibrio huésped – bacteria, con una mayor colonización de patógenos periodontales y con disminución de la respuesta inmunitaria, disminución de los neutrófilos, la quimiotaxis, la fagocitosis y la función de los citocidas, lo cual conduce a un incremento en la gravedad y extensión enfermedad periodontal. Además ocurre una disminución del fluido crevicular, de la hemorragia al sondaje, de los vasos sanguíneos, de la concentración oxígeno en los tejidos y en la temperatura subgingival, con aumento del factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa) en el fluido crevicular y de la prostaglandina E2 (PGE2), importantes mediadores de la reabsorción ósea. (12), (13), (14)

La evidencia de estudios seccionales y casos control en varias poblaciones, demuestra que los adultos fumadores tienen aproximadamente 3 veces mas probabilidades de padecer periodontitis que los no fumadores. (15), (16)

Así mismo, la asociación entre fumar y pérdida de inserción está fuertemente relacionada con la definición de periodontitis, que establece que ésta es mas severa en pacientes fumadores, encontrándose que la pérdida de inserción en fumadores es 6 veces mayor que en los no fumadores. (15), (16)

Los fumadores tienen una respuesta disminuida a la terapia periodontal y muestran aproximadamente la mitad de la resolución en la profundidad de sacos y en la ganancia de los niveles de inserción clínica después de las terapias no quirúrgicas y/o quirúrgicas. (18), (19)

En cuanto a la respuesta al tratamiento periodontal el los fumadores, se reporta que después de un tratamiento no quirúrgico se encuentra una disminución en la respuesta clínica al raspado y alisado radicular, con una menor reducción de sacos y menor ganancia de inserción en comparación con pacientes no fumadores. En los casos de respuestas al tratamiento quirúrgico periodontal ocurre una menor reducción en la profundidad de los sacos en los postoperatorios y menor ganancia de inserción clínica, además se observa un mayor deterioro en la áreas de furcaciones, mayor recesión gingival y pobres resultados a la colocación de rellenos óseos y barreras para regeneración tisular guiada. (20), (21)

En las de mantenimiento periodontal los fumadores muestran sacos más profundos, menor ganancia de inserción clínica, mayor acumulo de placa y mayor recurrencia de la enfermedad. (20), (21)

Trombelli en 1997 presenta una comparación de la respuesta de cicatrización entre pacientes fumadores y no fumadores que han recibido tratamiento para la periodontitis crónica. (22)

  FUMADORES NO FUMADORES
Ganancia de NIC 1.2+- 1.3 mm 3.2+- 2.0mm
Aumento RG 2.8+- 1.2 mm 1.3+- 1.0 mm
Ganancia NOS 0.5+- 1.5 mm 3.7+- 2.2 mm
EM 10/10 15/28
NIC = Nivel Inserción Clínica. RG = Recesión Gingival. NOS = Nivel Óseo de Sondeo. EM = Exposición de Membrana.

Concluyendo que en pacientes fumadores ocurre una menor ganancia de inserción clínica y de nivel óseo al sondeo, un incremento en la recesión gingival y una mayor exposición de la membrana utilizada para regeneración guiada. (22)

El tabaco induce a alteraciones en la microbiota y en la respuesta del huésped; En estudios longitudinales señalados por Johnson en el 2004, se menciona que el porcentaje de progresión de la enfermedad periodontal se incrementa en fumadores pero disminuye cuando los fumadores reciben terapia de cesación resultando similar a los pacientes no fumadores. (18)

En una investigación realizada en Arabia Saudita en el 2005, en una población de 355 pacientes en edades de 17 a 60 años se encontró una alta prevalencia de defectos óseos verticales, siendo de un 47% en fumadores de pipa, de un 54% en fumadores de cigarrillo y de un 23% en no fumadores. (23)

En el campo de la implantología dental, Mc Dermontt en 2003 señala que el cigarrillo es un factor de riesgo que participa en la aparición de complicaciones de los implantes. (24)

Nitzand y colaboradores en el año 2005 reportan los resultados de un estudio realizado en 161 pacientes tratados con 646 implantes colocados entre 1995 y 1998 los cuales fueron divididos en 3 grupos: no fumadores, fumadores moderados, severos, y la cantidad de cigarrillos fue estimadas por cigarrillos fumados por día y por paquete anual. Tomaron radiografías panorámicas anuales para evaluar los implantes y encontraron que los fumadores tanto moderados como severos, mostraban mayor pérdida de hueso marginal alrededor de los implantes y en todos los implantes y mayor pérdida en el maxilar superior que en el inferior, siendo mayor la pérdida ósea en el superior mientras mas se fumaba, mientras que en el maxilar inferior la pérdida ósea resultó similar en ambos grupos, pero siempre mayor que en los no fumadores. (25)

El éxito de implantes es 2 veces mayor en pacientes no fumadores que en fumadores, observándose un elevado porcentaje de fracasos en el maxilar superior. (18)

El cigarrillo compromete la oseointegración, y se recomienda que el fumar debe ser considerado como criterio de exclusión. (26)

Crews en 1999 considera que la adicción al tabaco es un impedimento para el éxito de los implantes y por lo tanto el protocolo de implantes debe incluir los tratamientos cesación y posterior colocación de los mismos. (27)

El dejar de fumar es beneficioso para el resultado de los implantes, no solamente por la oseointegración sino también por el riesgo de periimplantitis. (28)

La respuesta al tratamiento de implantes en pacientes fumadores, muestra menores resultados en la oseointegración. (20), (21)

Por otra parte, el tabaco en todas sus formas, es el mas importante de los factores que contribuye en la etiología de cáncer bucal. La intensidad de la combustión del tabaco en los tejidos bucales como el paladar y la lengua, aumenta el riesgo de cáncer bucal, asociado también con factores como el tiempo fumando y la cantidad de tabaco que se fume. (18), (21)

En la India y otros países como Asia, el cáncer bucal, es la enfermedad maligna mas frecuente, aproximadamente 50% de los casos de cáncer son bucales, siendo el mas común el carcinoma de células escamosas y representa el 4%. (29)

El cigarrillo también ha sido asociado a complicaciones como la alveolitis, Colby define como la primera causa de alveolitis, la pérdida prematura del coágulo sanguíneo por aumento de la actividad fibrinolítica, pero también la ocasionan otros factores como el cigarrillo que retarda la cicatrización. (29)

El retardo en la cicatrización dentro del alvéolo dentario ocurre por disminución de la proliferación celular lo cual inhibe la unión de oxígeno a la hemoglobina, disminuyendo el transporte de oxígeno y produciéndose vasoconstricción. (30)

III.- PARTICIPACION DEL ODONTOLOGO EN LA CESACION TABAQUICA

La escasa implementación del consejo para dejar de fumar en nuestro medio, plantea la necesidad de desarrollar programas específicos de intervención mínima; Carrión Valero en el año 2000 realizó una encuesta a 501 pacientes que acudían a diferentes consultas médicas de cardiólogos, neumonólogos, gastroenterólogos, otorrinolaringólogos, y médicos internistas, y encontró que el 22,9% de los pacientes (115 pacientes) eran fumadores y de ellos sólo a 49 pacientes (42,6%) se le dio recomendación médica para dejar de fumar y al 57,4% (66 pacientes) restante no se le suministró ninguna información. (31)

Dado el impacto del cigarrillo en el estado de salud periodontal, se ha considerado que los profesionales de la salud dental, deben incorporarse a las terapias de cesación en sus pacientes. El rol de los profesionales de la Odontología en la cesación tabáquica ha sido discutido incluyendo el uso de terapias motivacionales con las 5 A: Preguntar(ask), Asesorar(advise), evaluar(assess), Ayudar(assist) y Acordar(arrange) y con las 6 R incorporadas en el año 2000: relevancia(relevace): dar información motivacional que tenga alto impacto, como enfermedades de alto riesgo(risk): hacer preguntas que identifiquen consecuencias negativas del uso del tabaco, recompensa(reward): que el paciente identifique los beneficios de dejar de fumar, obstáculos(roadblocks):que identifique los impedimentos que tiene para dejar de fumar, repetición(repetition): repetir cada vez en los pacientes no motivados los pasos anteriores, recaída: proveer tratamientos preventivos motivacionales de reforzamiento. (18), (31)

La Academia Americana de Periodontología establece que deben incluirse entre los parámetros de cuidado periodontal la terapia de cesación tabáquica
como parte del tratamiento periodontal por otra parte el reporte de salud oral de los cirujanos generales en América anima a los profesionales de la Odontología a ser mas activos en la cesación tabáquica ya que ello proporciona efectos beneficiosos sobre la salud bucal y general. (18)

También el odontólogo debe incorporar la terapia farmacológica, incluyendo terapia de reemplazo de nicotina, siendo la más común los parches de nicotina, otras con fármacos como el bupropión y nuevos fármacos, así mismo terapias conductuales para cesación. (18)

Johnson en 2004 reporta que el empleo de parches de nicotina combinado con bupropión aumenta el número de pacientes que dejan de fumar, sobre todo en los casos de fumadores fuertes y de pacientes con intentos fallidos y sucesivos en el abandono del cigarrillo. Al comparar terapia conductual sola, con parches de nicotina, se encontró que el empleo de parches duplicó la cesación del tabaco. (18)

Nasry et al en el 2006, presentan los resultados de un estudio cuyo objetivo era determinar el porcentaje de abandono de fumadores con Periodontitis Crónica, que eran referidos al hospital dental para tratamiento. Fueron reclutados 49 pacientes fumadores con Peridodontitis Crónica, todos recibieron tratamiento periodontal y consejos para cesación tabáquica. El tratamiento de cesación incluía tratamiento para todos los pacientes, algunos recibieron terapia de reemplazo con nicotina y otros, tratamientos farmacológico con Zyban(bupropión). Los consejos eran dados en cada consulta donde se realizaba la terapia periodontal; aproximadamente 4 a 6 visitas en un periodo de 10 a 12 semanas y seguían dándose mensualmente, durante los siguientes 9 meses de tratamiento periodontal. (32)

El estado de fumador era recordado los 3,6 y 12 meses y confirmado con un monitoreo de monóxido de carbono y determinación de cotinina salival. Los que el 41%, 33%, 29% y 25% de los pacientes dejaron de fumar a las 4 semanas. 3 meses. 6 meses y 12 meses respectivamente. El porcentaje de éxito de cesación tabáquica alcanzado por los consejos y tratamientos dados como parte de la terapia periodontal resultaron muy favorables, concluyéndose entonces que los odontólogos juegan un rol crucial en la cesación tabáquica sobre todo en pacientes con periodontitis crónica. (32)

Más del 25% de los adultos y del 35% de los adolescentes fuman cigarrillos en los E.E.U.U. así como muchas otras formas de tabaco y mas de la mitad de los adultos y tres cuartas partes de los adolescentes visitan al odontólogo ó al periodoncista una vez al año; sin embargo mas del 40% de los odontólogos no preguntan de rutina a sus pacientes si consumen tabaco y el 60% no aconsejan rutinariamente ninguna forma de cesación y menos de la mitad de las escuelas de Odontología e Higienistas Dentales proveen servicios clínicos de intervención tabáquica. (33)

Los Odontólogos están entrenados para detectar lesiones orales y periodontales que están relacionadas con el uso del tabaco, por lo tanto deben tener una posición que ayude a prevenir la iniciación del uso del tabaco en niños y adolescentes, con mensajes positivos antitabaco, así mismo las estrategias de cesación tabáquica para pacientes fumadores, han sido modificadas desde el final de la pasada década para el uso en el sillón dental. (34)

Warnalulsuriya presenta un trabajo en el 2002, donde describe los resultados de estudios realizados en consultorios odontológicos e investigó si los odontólogos recomendaron a sus pacientes dejar de fumar en las pasadas 2 décadas, encontrándose que no se le daba importancia a comunicarles a sus pacientes las necesidades que tenían de abandonar el cigarrillo, ni los daños que el mismo les ocasionaba a su salud oral. Esta es una clara evidencia que demuestra que la intervención de los Odontólogos que emplean terapias de cesación hacen que el porcentaje de exfumadores aumente en un 10 a 15% y eso va en beneficio de la salud de sus propios pacientes. (35)

Al menos 50 organizaciones dentales tienen adoptados políticas acerca del uso del tabaco, pero se necesita un duro trabajo para convertir estos reglamentos en acciones. El consumo permanente del tabaco prevalece en los E.E.U.U. y en el mundo y los odontólogos tienen que maximizar sus efectos para reducir el consumo. (33)

Los resultados recientes de los servicios de salud pública de US, proveen evidencias del uso del tratamiento del tabaco ó de la dependencia, además proveen métodos prácticos para odontólogos y otros cuidados primarios para incorporarse en la práctica de cesación. SIENDO que los odontólogos y las higienistas dentales pueden aplicar tratamientos efectivos para ayudar a sus pacientes a dejar de fumar, deben identificar y documentar en el uso de todos los tratamientos de cesación y hacer de esto una práctica rutinaria en todas las clínicas y oficinas dentales. (33)

Para reforzar la decisión que el uso de los productos para cesación tabáquica pueden ser promovidos en los consultorios odontológicos, se realizó un estudio metodológico basado en evidencia clínica, respondiendo 3 interrogantes:

1.- ¿El uso del tabaco afecta la salud periodontal?
2.- ¿Son los odontólogos consejeros efectivos para la cesación tabáquica?
3.- ¿Los productos de cesación mejoran efectivamente la intervención en cesación? (36)

La evidencia científica demuestra que el consumo del tabaco es un factor de riesgo para el padecimiento progresión y recidiva de la periodontitis crónica y que el dejar de fumar muestra beneficios en la salud periodontal y en la respuesta al tratamiento, esta es una buena evidencia para concluir que los odontólogos deben dar a sus pacientes recomendaciones sobre cesación e incorporaren sus consultas indicaciones de los productos para dejar de fumar y promover su uso. (36)

Cuando se trata de abandonar el cigarrillo los odontólogos podemos generar una gran diferencia, porque:

1.- Tratamos a los fumadores a diario
2.- Reconocemos fácilmente el efecto del cigarrillo sobre la salud oral
3.- Tenemos la oportunidad de motivar al paciente y medicarlo

Los odontólogos estamos obligados a intervenir siempre sobre el tabaquismo de los pacientes, proporcionándoles el asesoramiento, el apoyo y el tratamiento farmacológico idóneo que los ayude a abandonar definitivamente el consumo del tabaco. (36)

IV.- ALTERNATIVAS PARA AYUDAR A LOS PACIENTES A DEJAR DE FUMAR

David Simpson en el año 2000, manifestó que en muchos países, los profesionales de la salud son altamente respetados y tienen gran influencia en las comunidades,
por lo tanto se considera que tienen un alto potencial para promover entre sus pacientes y en la sociedad una gran reducción en el uso del tabaco y por ende una disminución en las tasas de morbilidad y mortalidad como consecuencia del cigarrillo; por que son modelos como no fumadores, pueden aconsejar a sus pacientes a dejar de fumar, pueden proveer tratamientos para cesación y pueden organizar y dictar conferencias basadas en evidencias científicas sobre cesación. (37)

Desafortunadamente muchos médicos, odontólogos y profesionales de la salud, no consideran el control del tabaco como parte de su responsabilidad profesional y simplemente se avocan a la solución de las enfermedades causadas por el uso del tabaco. Los currículos de estudios no pueden ignorar la importancia del entrenamiento en el control del cigarrillo como mecanismo de prevención y tratamiento de enfermedades. (38)

Los elementos claves para dar consejos cortos sobre el abandono del cigarrillo son:

1.- Pregunte a la persona si es fumador
2.- Aconséjele dejar de fumar
3.- Si desea dejar de fumar, trátelo y refiéralo a un servicio de cesación ó a un especialista entrenado

El interrogatorio hecho para saber si el paciente es fumador, exfumador ó no fumador, debe acompañarse de un examen clínico como el test de monóxido de carbono, el test de nicotina en saliva u orina y adicionalmente el grupo de profesionales de la odontología pueden observar las características clínicas de los tejidos periodontales típicos de fumadores, las leucoplasias, el paladar de fumador, las manchas dentarias, halitosis, porque se muestran condiciones bucales particulares asociadas al cigarrillo. (3)

4.1.- TERAPIAS O INTERVENCIONES CONDUCTUALES

Se puede realizar una intervención mínima con consejos cortos, serios, personalizados y rutinarios. Además en algunos casos es oportuno el apoyo individual ó grupal, con la finalidad de superar la dependencia psicológica, social y gestual, para ello se sugieren consultas cara a cara, con un promedio de 8 citas ó con reforzamiento y apoyo telefónico con un mínimo de 6 llamadas, una cada semana. (31)

4.2.- En la década pasada, la Secretaría de Salud y la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (FDA) aprobó 6 productos farmacológicos para cesación tabáquica (chicles de nicotina, parches, spray nasal, inhaladores, pastillas y bupropión) para el tratamiento de dependencia al tabaco y 2 medicamentos de segunda línea fueron incluidos en el años 2000 (nortiptiline y clonidine). (31)

Se cuenta entonces con medicamentos de probada eficacia y de primera elección como la Terapia Sustitutiva con Nicotina (TSN) y los medicamentos de segunda línea que tiene eficacia mas limitada. (31)

4.2.1.- TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA (TSN)

Consiste en la administración de nicotina a un fumador que quiere dejar de serlo, por medio de una vía distinta al consumo del cigarrillo y en una cantidad suficiente para aliviar el padecimiento de los síntomas del síndrome de abstinencia pero suficiente para causar dependencia (7 a 10mg/ml). Son de prescripción libre a excepción de los spray e inhaladores. Entre ellos se cuenta con: (1), (31)

A.- CHICLES DE NICOTINA: Fueron los primeros medicamentos utilizados para la cesación tabáquica, aparecen en Europa en 1980 y en USA en 1984, son una goma de mascar sin azúcar que contiene 2 ó 4 mgs de nicotina unida a una resina de intercambio iónico. El chicle se debe masticar lentamente hasta sentir un sabor fuerte y allí se mantiene en la encía hasta quépase el sabor, luego se vuelve a masticar, de esta manera se libera la nicotina en la cavidad bucal porque la resina se combina con los iones de sodio y potasio salival, absorbiéndose la nicotina por la mucosa genuina, aproximadamente en 20 minutos, pasa a la sangre y estimula los receptores nicotínicos. (41)

Se mastica por 30 minutos, si se mastica muy rápido se libera la nicotina y no puede ser absorbida sino que se deglute y se metaboliza en el hígado perdiéndose las propiedades terapéuticas. Se sugiere no tomar bebidas cítricas como soda, café o cerveza, porque interfiere con la absorción bucal de la nicotina. Se encuentra con sabores de menta, naranja, frutas, menta fresca, picante y en dosis de 2 mgs. 4 mgs. , los de 4 mgs. son efectivos para los fumadores de más de 25 cigarrillos por día.

Uno de los protocolos señalados para tratamiento con los chicles de nicotina, consiste en: (1), (31)

* Pacientes fumadores de menos de 10 cigarrillos, se indica: chicles de 2 mg c/1 ó 2 hs durante 8 a 12 semanas
* Pacientes fumadores de menos de 10 cigarrillos, se indica: chicles de 4 mg c/1 ó 2 hs durante 8 a 12 semanas

Otro protocolo consiste en:

* Pacientes que fuman entre 10 y 19 cigarrillos, se indican 8 a 10 chicles de 2 mg por 8 a 19 semanas y disminuir a la 4ta. semana
* Pacientes que fuman entre 20 y 30 cigarrillos se indican chicles de 4 mg c/90 min y disminuir a la 6ta. semana
* Pacientes que fuman 30 o más cigarrillos, se indican chicles de 4 mg c/60 min por 12 semanas y disminuir a la 8va. semana

El tratamiento con chicles de nicotina está contraindicado en casos de enfermedades bucales. Trastornos de la articulación temporo – mandibular e inflamaciones orofaríngeas.

B.- PARCHES DE NICOTINA: Introducidos desde 1991, son dispositivos cargados de nicotina la cual se libera a través de la piel y se absorbe lentamente.

Existen 2 tipos, los que liberan nicotina durante 24 hs. En dosis de 21 mgs, 14 mgs, y 7 mgs. y los que lo hacen durante 16 hs. En dosis de 15 mgs, 10 mgs
y 5 mgs. (1)

La dosis estándar comienza con una dosis de 21 mg por 24 hs. ó 15 mgs. por 16 hs. y alcanza un nivel de cotinina media de solo 54% de la concentración de nicotina en fumador, es un tratamiento efectivo. (43), (44)

Uno de los protocolos a seguir para el tratamiento con parches consiste en colocar en la piel cada mañana y retirar en la noche el parche de 16 hs. ó en la mañana el parche de 24 hs. Si el paciente fuma menos de 5 cartones por año y fuma antes de levantarse, se le indica Parches 24 hs. de 21 mgs. por 6 semanas. Luego 14 mgs por 2 semanas y 7 mgs. por 2 semanas. (1), (31)

Si el paciente fuma más de 5 cartones por año y fuma a la media hora de levantarse se indica parches 16 hs. de 15 mgs por 6 semanas. Luego 10 mg por 2 semanas y 5 mgs. durante 2 semanas

No se debe fumar en ningún caso. Están contraindicados en casos de úlceras pépticas, dermatitis atópicas, hipertensión arterial no controlada, infarto miocardio e hipertiroidismo. (1), (31)

Dale recomienda que la dosis inicial de parches de nicotina se debe indicar de acuerdo con los niveles de concentración de nicotina en suero, en forma individual. (43)

Cotinina (ng/ml) Dosis de Parches de Nicotina
< 200 14-22 mg/dia
200 – 300 22-44 mg/dia
>300 > 44 mg/dia

Si el test de cotinina en suero no es confiable, sugiere estimar la dosis basado en el número de cigarrillos por día. (43)

Cigarrillos por Día Dosis de parches* (mg/día)
< 10 7 – 14
10 – 20 14 – 22
21 – 40 22 – 44
>40 44 +

*Los parches de nicotina se presentan en dosis de 7, 11, 14, 15, 21 y 22 mgs.

C.- SPRAY NASAL: Es una solución acuosa isotónica con ph neutro que contiene 10 mgs de nicotina en un atomizador, la cual es rociada y absorbida en las membranas nasales, fue aprobada por la FDA en 1996, son muy efectivas y puede ser combinada con otros productos de reemplazo de nicotina. La dosis es de 0,5 mgs. en cada fosa nasal (1 mg.) por hora y no excederse de las 40 dosis por día, durante 10 a 12 semanas

D.- INHALADORES: Consiste en un tubo que se coloca dentro de la boca, el cual proporciona al paciente un vapor de nicotina, cada inhalación contiene 10 mgs de nicotina de la cual se absorben 2 mgs por la mucosa bucal; la mayoría de la nicotina, 36% se libera en la boca, 36% esófago y estómago y 4% en pulmón. Se recomienda dosis de 6 a 10 inhalaciones por día y por 12 semanas. (45), (46), (47)

E.- PASTILLAS MASTICABLES: Aparecen en 2002 con fórmulas de 2 mgs. y 4 mgs. para tratamiento de cesación tabáquica. Se indican de manera diferente a los chicles, los cuales se basan en el número de cigarrillos que el paciente fume; en este caso, la dosis depende del primer cigarrillo que se fume en la mañana; si es a la media de despertarse ó más tarde. Algunos autores consideran este índice de dependencia tabáquica como pobre, pero en USA y el Reino Unido ha demostrado ser efectivo, se absorbe lentamente en la mucosa bucal 8 – 27% más que el chicle. Son recomendadas en fumadores severos que fuman el primer cigarrillo a la media hora de levantarse, una pastilla 4 mgs. /h por 6 a 8 semanas y luego 1 pastilla c/3 hs. por 4 semanas y si fuma después de 2 horas de levantarse, 1 pastilla 2 mgs. c/ h por 6 a 8 semanas y luego 1 pastilla c/3 hs. por 4 semanas. (48)

4.2.2 F ARMACOTERPIA SIN NICOTINA

A.- BUPROPION: Es la primera medicación sin nicotina, es un antidepresivo que tiene efecto no noradrenégico y/o dopaminérgico e inhibe la captación de xerotonina (inhibe la función sexual) y estimula la dopamina. No es un fármaco antitabaco, sino un antidepresivo que mejora la disfonía de la abstinencia a costa de estimular al paciente, viene en frascos de 150 mgs. (49)

La indicación es iniciar el tratamiento 1 semana antes de suspender el cigarrillo, con una dosis inicial, de 150 mgs. por día, durante 3 días y luego 150 mgs. 2 veces al día por 6 a 12 semanas. Está contraindicado en antecedentes convulsivos, bulimia, anorexia, trastorno bipolar, alergias, hipertensión, embarazo, lactancia, menores de 18 años y geriatras. Es indispensable el monitoreo renal y hepático. (49)

B.- NORTRITILINA: Es un antidepresivo tricíclico y se ha visto que contribuye favorablemente en la cesación tabáquica en pacientes con historia clínica de depresión. Se indican tabletas de 25 mgs. por día, luego 50 mgs. y luego 75 mgs. , por 1 semana cada una de las dosis, máximo por 8 a 12 semanas. (31)

C.- CLONIDINA: Es un agonista alfa 2 noradrenérgico, usado para la hipertensión y también se ha demostrado que disminuye los síntomas opiáceos y del alcohol; también contribuye en la cesación del tabaco. Viene en forma oral y transdérmica y se recomiendan 0,2 mgs. por día, durante 3 a 10 semanas y los parches se pueden usar 1 semana antes de dejar de fumar. (31), (50)

D.- RIMONABANT: Es un medicamento utilizado para adelgazar y para dejar de fumar el cual bloquea el sistema cannabinoide que mantiene el equilibrio entre la ingesta de alimentos y el gasto de energía. Al bloquear este sistema se reduce la ingesta de alimentos y la dependencia de cigarrillos, se recomienda una dosis de 20 mgs. diarios por 1 año. (51)

E.- VARENICLINE: Es un agonista parcial del receptor de nicotina alfa 4 beta 2, el cual juega un papel central en la adicción de nicotina; estos receptores están relacionados con la cistisina, un alcaloide que tiene una elevada afinidad por los subtipos de receptores de nicotina. El medicamento es bien absorbido en humanos y se excreta por la orina sin cambios en un 92 %. Fue aprobado recientemente (mayo 2006) por la FDA. (1), (4)

El protocolo de tratamiento recomendado consiste en 1 mg. 2 veces al día por 12 semanas; la 1ra. semana 1 mg. por día y se puede fumar, la 2da. a 12va. semana 2 mg. por día y no fumar, en pacientes con mucha adicción se indica durante 24 semanas. Entre los efectos adversos se encuentran: náuseas, cefaleas y sueño. (1)

V.- Conclusiones

1.- La nicotina es una droga altamente adictiva que ataca al sistema nervioso central y periférico y está presente en el tabaco; por lo tanto el tabaquismo no es un hábito es una enfermedad adictiva crónica vulnerable a la recidiva y causante de discapacidad, enfermedades y muerte.

2.- En la cavidad bucal el tabaco produce manchas y pérdida dentarias, recesión gingival, enfermedad periodontal, alveolitos, alteraciones en la cicatrización y en la oseointegración con pérdida de implantes, halitosis, problemas estéticos y cáncer, es decir que altera las características de salud buco – dentaria, por tal motivo los odontólogos reconocemos claramente el efecto del cigarrillo sobre la cavidad bucal.

3.- El cigarrillo es considerado un factor de riesgo para el padecimiento, progresión y recidiva de la enfermedad periodontal, alveolitos, pérdida de implantes y cáncer bucal, por lo tanto el odontólogo no puede avocarse simplemente a la solución de las enfermedades causadas por el signo del tabaco, sino que tiene que considerar el control del tabaco como parte de su responsabilidad profesional, para lo cual debe motivar, tratar o referir a sus pacientes.

4.- Más de la mitad de la población adulta y de las ¾ partes de los adolescentes visitan al odontólogo cada año, sin embargo más del 40 % de los dentistas no preguntan de rutina a sus pacientes si consumen tabaco y el 60% no aconsejan rutinariamente ninguna forma de cesación y las escuelas de odontología no contemplan esta temática en sus currículos de estudios, ni proveen servicios clínicos de intervención tabáquica.

5.- El porcentaje de éxito (41%) de abandono de cigarrillo alcanzado por los consejos dados por los periodoncistas como parte de la terapia periodontal resultan muy favorables, demostrándose que los odontólogos juegan un rol crucial en está terapéutica.

6.- El dejar de fumar muestra beneficios para la salud periodontal y bucal en general y en la respuesta a los tratamientos, esta es una evidencia, que demuestra que los odontólogos tenemos que estar capacitados e intervenir siempre sobre el tabaquismo de nuestros pacientes, proporcionándole el asesoramiento, el apoyo y el tratamiento farmacológico idóneo que les ayude a abandonar definitivamente el consumo del tabaco.

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