Periodoncia , Gingivitis, Dental implants, Periodontitis, Periodontist, Periodontics, Juan Jose Carraro, Bad breath, Bleeding gums, Fundacion carraro, Dr. Adolfo Aragonés, Dental hygiene, Gum surgery
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OSTEONECROSIS INDUCIDA POR BISFOSFONATOS Y SU REPERCUSIÓN EN PERIODONCIA. REVISION DE LA LITERATURA.
   

INTRODUCCIÓN

Cuando Marx RE (2003; 2007) observó en el 2003 cierto número de pacientes con hueso necrótico expuesto y que ninguno de ellos había recibido radioterapia y su único factor en común era la ingesta o administración de bisfosfonatos, se pensó en una nueva enfermedad o un nuevo efecto secundario a dicho medicamento. A raíz de esto, se realizó una alerta médica asociando los bisfosfonatos con ésta complicación, que incluso empeoraba con el debridamiento quirúrgico, pero fue negado universalmente por la comunidad médica y odontológica, y todos los reportes fueron recibidos inicialmente con incredulidad alegando diversas excusas. Ya en los inicios del 2006 aparecieron más de 200 reportes médicos y odontológicos referentes al caso, y su importancia se volvió innegable para todo el gremio de la salud (Marx RE, 2007). El uso de éstos medicamentos se ha incrementado recientemente, por lo que se debe de prestar especial atención a ésta situación en el área de la medicina y de la odontología (Statz TA y col, 2007).

Hoy día, en el campo de la Periodoncia y de la Cirugía Bucal, debemos conocer y manejar su relevancia en cuanto a la prevención y el manejo terapéutico del paciente involucrado. En la presente revisión bibliográfica se expondrán el concepto y el mecanismo de acción de los Bisfosfonatos, sus consecuencias, y las precauciones y medidas terapéuticas a tomar en éstos pacientes desde el punto de vista odontológico y periodontal.


EFECTO DE LOS BISFOSFONATOS

Los bisfosfonatos son análogos sintéticos de los compuestos de los pirofosfatos, los cuales son usados ampliamente en las pastas dentales anti-cálculo. Poseen una afinidad al calcio y a los sitios donde la regeneración ósea es frecuente, lo cual es evidente por su mayor acción en las plataformas de crecimiento tisular. Sistemicamente son fácilmente degradados vía hidrólisis y excretados del cuerpo vía urinaria, pero debido a la sustitución del carbón por oxígeno en la columna de la molécula, son completamente resistentes a ésta degradación hidrolítica, uniéndose a los cristales minerales de cada superficie ósea y acumulándose en la matriz ósea y aumentando su vida media, la cual se ha reportado que circulante es hasta de 2 horas, y al incorporarse al tejido óseo puede ser de hasta 10 años. Luego de la administración del medicamento, sea por vía oral o intravenosa, el bisfosfonato se une completamente a los cristales minerales de cada superficie ósea y repetidas dosis harán que se acumulen más y más en su respectiva matriz. Durante la reabsorción ósea son liberados del hueso y pueden ser reincorporados al nuevo hueso recién formado o ser fagocitados por los osteoclastos, inhabilitándolos para reabsorber el hueso llevando a la apoptosis o muerte celular. Además de esto, la sustitución de las cadenas de carbono por nitrógeno en los bisfosfonatos aumenta su potencia y su toxicidad, pudiendo, en otros casos, inhibir la reabsorción, el recambio y la regeneración ósea, produciendo osteonecrosis, de acuerdo a la vía de administración (oral o intravenosa) y a la dosis administrada. En el caso de administración oral, la absorción es por vía del intestino, y su acumulación en los huesos es mucho más lenta que los intravenosos, de allí el plazo aproximado de hasta 3 años para entrar verdaderamente en situación de riesgo de osteonecrosis (Haq Sikder y col, 2004; Migliorati C y col, 2005; Cheng A y col, 2005; Marx RE, 2007).


EFECTOS EN LA CAVIDAD BUCAL

En los pacientes medicados sistemicamente con bisfosfonatos, el hueso no se puede remodelar normalmente y la lámina dura se hipermineraliza y se esclerosa ensanchándose el espacio del ligamento periodontal. Si se continúa acumulando medicamento en el hueso y se

produce algún tipo de trauma como una extracción, una cirugía periodontal o una cirugía ósea, el hueso no va a poder responder a su renovación natural y a la formación de hueso nuevo y se convierte en hueso necrótico. Luego, la mucosa superficial es privada de su irrigación natural, por lo que muere y deja el hueso expuesto. En pacientes edéntulos, tan sólo la presión del sobre el reborde crea una necesidad de recambio óseo, lo cual el paciente medicado con bisfosfonatos no va a poder satisfacer. De ésta forma se establece la Osteonecrosis inducida por Bisfosfanatos (OIB) (Migliorati y col, 2005; Marx RE, 2007).

Conceptualmente, se define a la Osteonecrosis Inducida por Bifosfonatos (OIB) a “la condición del hueso maxilar o mandibular expuesto que persiste por mas de 8 semanas en pacientes que han tomado o que están tomando Bisfosfonatos y que no tienen historia previa de haber recibido radiaciones en las zonas antes mencionadas”. También encontamos que se le define como Osteonecrosis de la Mandíbula. (Marx RE, 2007).


FACTOR DE RIESGO PERIODONTAL

La aparición y el desarrollo de OIB es un factor de riesgo significativo que concierne a la práctica clínica del Periodoncista (Fugazzotto PA, 2007.) Marx y col (2005) encontraron periodontitis activa en un 84% de los pacientes con OIB, lo que indica una directa relación de la condición con la enfermedad, sobretodo en los casos donde el paciente esta bajo tratamiento de Bisfosfonatos Intravenosos. Debemos tener en cuenta, además, que la mayoría de los procedimientos para tratar periodontitis moderadas y severas, así como la colocación de implantes de titanio, son invasivos, y requieren de un aumento de la tasa de remodelación ósea para lograr la cicatrización óptima, por lo tanto, también colocan al paciente en un alto riesgo de padecer osteonecrosis de la mandíbula y relaciona directamente la terapia periodontal con la aparición de la condición.

En contraposición a esto, Jeffcoat (2006) encontró que la pérdida ósea en pacientes tomando bisfosfonatos orales fue considerablemente menor en pacientes con osteoporosis, que los que no tenían prescrito el tratamiento. Esto se basa en el principio de que la reabsorción ósea en la enfermedad periodontal está mediada por osteoclastos, cuya función es inhibida total o parcialmente por el alendronato. Este medicamento había mostrado resultados positivos en la reducción de la pérdida ósea en estudios previos referidos por Jeffcoat (2006) en 2 modelos de animales
diferentes que padecían periodontitis, y en un pequeño número de sujetos humanos. En cuando a los pacientes con una densidad ósea normal sin osteoporosis, se encontró que no hubo diferencias significativas en cuanto a pérdida ósea entre los pacientes tomando bisfosfonatos, y los pacientes tomando el placebo, sin embargo, la pérdida ósea en los primeros también fue menor.

En la segunda parte de éste estudio, Jeffcoat (2006) estudia la osteointegración de implantes de titanio en pacientes con osteoporosis tomando bisfosfonatos orales entre 1 y 4 años antes de la colocación de implantes dentales, y se les realizó un seguimiento durante 3 años. Se reveló que el 100% de los implantes colocados en pacientes tratados con Bisfosfonatos Orales fueron exitosos, así como el 99.2% de los colocados en pacientes tratados con un placebo. No hubo diferencias significativas en ambos grupos.

En otro estudio sobre la colocación de implantes en pacientes con historia de tratamiento con bisfosfonatos orales, Fugazzotto y col (2007) reportaron que no apareció OIB en el postoperatorio inmediato ni en el seguimiento durante los 12 y 24 meses siguientes a las intervenciones quirúrgicas en 61 pacientes con historia de terapia con bisfosfonatos orales entre 1 y 5 años, y no hubo fracaso de los implantes colocados.

Otros estudios también han descrito efectos positivos de los bisfosfonatos orales en pacientes con periodontitis, aunque su seguimiento ha sido a corto plazo (Ruggiero SL y Mehotra B, 2004; Markiewics MR, 2005).


ETAPAS DE LA OSTEONECROSIS INDUCIDA POR BISFOSFONATOS

El hueso necrótico por si solo no es doloroso, puesto que carece de inervación, pero la colonización bacteriana secundaria, desencadena un proceso inflamatorio agudo, que puede llegar a ser muy doloroso (Marx RE, 2007).
Según la Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales (AAOMS), define a los pacientes bajo tratamiento con bisfosfanatos como “Pacientes en Riesgo”, y pueden presentar las siguientes etapas (ver cuadro No. 1) (Noopur R, 2005):

Etapa 0 de Osteonecrosis Inducida por Bisfosfonatos: Este concepto de daño subclínico ha sido usado en muchos tipos de cáncer, como Etapa 0 de leucemia linfocítica, carcinoma in situ o osteoradionecrosis. El daño subclínico, en este caso, consiste en la capacidad del bisfosfonato de lograr hipocelularidad y apoptosis de los osteoclastos, así como de de los osteoblastos del endostio, y también de su capacidad de producir osteocitos.

Etapa 1a de Osteonecrosis Inducida por Bisfosfonatos: Cuando la exposición del hueso necrótico no sobrepasa a 1 cm. y si el área de exposición es mayor a 1 cm., se considera Etapa 1 b, ambos sin dolor.

Etapa 2a: En pacientes en donde la lesión es menor de 2 cms. de extensión pero con síntomas de dolor y/o signos de infección clínica, y Etapa 2 b, cuando la lesión sobrepasa los 2 cms. de extensión.

Etapa 3a: Se clasifican a aquellos pacientes con múltiples áreas de hueso expuesto, pero sin presencia de osteolisis significativas, fístulas orocutáneas o alguna fractura patológica, y los que presentes múltiples áreas de hueso expuesto, pero mostrando extensa osteolisis, fístulas o fracturas patológicas son clasificados como Etapa 3b.

movilidad dental, síntomas de dolor óseo, fístula, inflamación, recesión gingival, entre otros, en caso de que ya la patología bucal esté presente, además de los respectivos exámenes radiográficos (Soileau KM, 2006; Méndez A, 2007). Debemos incluir en la hematología el marcador de remodelación ósea (CTX), que se correlaciona con la supresión sistémica de renovación ósea causada por el bisfosfonato. Los valores menores de 11 pg/mL están asociados con un alto riesgo de osteonecrosis, mientras que valores entre 100 y 150 pg/mL están asociados a un riesgo moderado. Los pacientes con el marcador en 150 pg/mL o más tienen muy poco o ningún riesgo de sufrir de osteonecrosis de la mandíbula (Marx RE, 2007).

Grbic y col (2008) sugieren que en aquellas personas bajo la administración de bisfosfonatos que se encuentra en un buen estado de salud general y bucal, no se requiere de algún tratamiento odontológico especial, sólo con la rutina terapéutica de control y mantenimiento periódico es suficiente.

Como el 75% de los casos de OIB son ocasionados por procedimientos invasivos durante la terapia, es recomendable que el paciente se someta a la eliminación de todas las patologías infecciosas bucales antes del inicio del tratamiento con bisfosfonatos, dejando al paciente libre de todo proceso inflamatorio. Por lo tanto, es imperativo que el oncólogo le recomiende visitar al odontólogo para un examen completo previo a la prescripción del tratamiento. Una contínua comunicación e interconsulta entre los dos profesionales es crucial. En aquellos pacientes en los cuales el oncólogo considere que no se les puede retrasar el tratamiento por su estado sistémico, el odontólogo debe empezar el tratamiento simultáneamente, tomando en cuenta que éste medicamento se acumula a una tasa muy alta en el hueso alveolar. La profilaxis antibiótica es recomendada en todo proceso invasivo, no para evitar osteonecrosis, si no que por regla general los pacientes con cáncer tienen un sistema inmunológico deprimido. Como regla general, a los pacientes prescritos con bisfosfonatos y que no poseen patologías dentales, se les debe hacer llamadas periódicas para mantenimiento periodontal mediante tartrectomía y control de placa bacteriana, y el tratamiento con Bisfosfonatos no debe ser pospuesto (Méndez A, 2007; Grbic y col, 2008).

La enfermedad periodontal debe ser tratada sin cirugía, con limpieza superficial y tratamiento constante con clorhexidina al 0.12%, así como períodos de ingesta de doxiciclina, a juicio del odontólogo o periodoncista. El odontólogo protesista debe tener especial cuidado de que sus dentaduras no ocasionen áreas de extrema presión en donde el paciente pueda ulcerar y se cree un ambiente propicio para la aparición de la necrosis ósea. La meta del odontólogo durante el tratamiento con bisfosfonatos es mantener la salud oral, para prevenir la necrosis ósea y mantener una buena calidad de vida para el paciente (Marx RE, 2007).

PACIENTES CON OSTEONECROSIS ESTABLECIDA

Lo primero que se debe hacer cuando se identifica la presencia de necrosis ósea es informar al paciente sobre la naturaleza de su enfermedad y de sus consecuencias, explicar cómo los bisfosfonatos han sido beneficiosos para su tratamiento contra el cáncer u osteoporosis, pero también de la irreversibilidad de su condición de osteonecrosis. Se le debe explicar que cualquier tipo de cirugía o debridamiento del tejido óseo, será contraproducente para su condición de hueso expuesto, probablemente agravando la condición y creando aún más la osteonecrosis, y empeorando de los signos y síntomas presentes, y aumentando el riesgo de una fractura patológica o de alguna otra complicación (Statz TA y col, 2007; Marx RE, 2007).

El hueso expuesto por sí solo no es doloroso, pero al carecer de inervación e irrigación, la colonización de diversas bacterias es muy probable, causando una infección secundaria que sí es dolorosa. Por lo tanto, la prevención y/o el control del dolor y de la infección secundaria, combinado con la aceptación de la presencia de hueso expuesto, son los pilares de la terapia en esta etapa de la enfermedad. Esta terapia ha sido exitosa en relación al retorno de la función normal de los pacientes en un estado libre de dolor en un 90% de los casos (Marx RE, 2007).

La OIB asociada a la administración por vía intravenosa de bisfosfonatos es extremadamente difícil de manejar (Statz TA y col, 2007). Una vez confirmado el diagnóstico, se habla con el médico tratante para que suspenda el uso de los Bifosfonatos por un año, cambiándolos por otras drogas o monitoreándolo más seguido. No se debe indicar terapia periodontal avanzada, cirugías o tratamiento invasivo en esta etapa inicial; los debridamientos realizados en este momento tienen un altísimo riesgo de producir aún más hueso expuesto. Después de la discontinuación del medicamento, la población de osteoclastos se empezará a recuperar y reabsorberá el hueso necrótico, tratando de separarlo del hueso circundante que todavía se encuentra irrigado y viable, formando un secuestro óseo. En aproximadamente 60% de los pacientes, éste proceso termina en la cicatrización del hueso expuesto en un período de 6 meses a un año, sin necesidad de intervenciones quirúrgicas. En el 40% restante, el proceso es incompleto y requiere de la ayuda de un debridamiento quirúrgico para la cicatrización completa, sin embargo, es mucho más fácil la resección del fragmento necrótico ya que la separación iniciada por los osteoclastos lo hace más distinguible (Marx RE, 2007).


RIESGOS DE DESARROLLAR OIB

Para los pacientes tomando estos medicamentos, los dos factores principales de los cuales depende la aparición de osteonecrosis son:

  • La duración de una terapia contínua de bisfosfonatos orales (mas de 3 años significa un alto riesgo): Desde el año 2000 su uso ha aumentado de una manera constante, sobre todo en mujeres post- menopáusicas, de las cuales muchas ya se han excedido del umbral de los tres años y seguirán tomándola por varios años más.

  • Uso concomitante de esteroides: El uso de prednisona, el cual es tomado junto a los bisfosfonatos para pacientes con osteoporosis inducida por esteroides, y el uso de corticoesteroides en general, incrementan la toxicidad de los bisfosfonatos e incrementan las probabilidades de que surja una osteonecrosis de la mandíbula o OIB. La prednisona también acelera el proceso de la exposición ósea y asevera los síntomas de la condición una vez que se desarrolla.

Respecto a la vía de administración, Cartsos y col (2008) reportaron en su estudio que la administración oral de bisfosfonatos reduce el riesgo de efectos adversos en hueso, en contraposición a su administración vía intravenosa, que si incrementa el riesgo significativamente.

En cuanto a los factores de riesgo odontológicos, tenemos que son los mismos que para los pacientes prescritos con bisfosfonatos intravenosos, es decir, todos los procesos y patologías que incrementen la demanda para la renovación y regeneración ósea, teniendo en primer lugar la periodontitis y los abscesos de origen dental por sus citoquinas inflamatorias que incrementan la necesidad de remodelación del hueso alveolar (Marx RE, 2007).


PREVENCIÓN DE LA OIB


Los médicos y odontólogos deben estar pendiente de evitar la aparición de la OIB como reacción adversa a la administración de bisfosfonatos (Soileau KM, 2006; Cartsos y col, 2008). La comunicación y colaboración entre ellos es crucial (Statz TA y col, 2007), y se deben hacer citas para una evaluación odontológica completa antes de empezar el tratamiento con el medicamento, incluyendo el control odontológico periodontal correspondiente, lo que permite tener un plazo de tiempo mucho más largo para realizar todos los procedimientos y cirugías indicadas requeridas por el paciente (Soileau KM, 2006). En caso de tratamiento para implantes dentales, es necesario que el paciente firme un documento o consentimiento informado en donde reconoce los riesgos del procedimiento con respecto a su condición (Marx RE, 2007).

Los pacientes que poseen una salud dental óptima, obviamente reducen su riesgo de sufrir de periodontitis, abscesos dentales y alguna otra patología bucal, y por ende, de padecer OIB (Méndez A, 2007). La espontánea aparición de hueso expuesto, sobretodo en la región lingual de los molares inferiores, representa el 50% de los casos asociados con bisfosfonatos orales, y frecuentemente aparecen en pacientes con perfecta higiene y salud dental al practicar algún procecedimiento invasivo (Marx RE, 2007).

Si el paciente tiene más de 3 años tomando bisfosfonatos orales, y necesita una cirugía o proceso invasivo que no es de urgencia sino electiva, se recomienda que se tome un receso del medicamento 3 meses antes de la cirugía y 3 meses después para disminuir el riesgo de aparición de la lesión, siempre en interconsulta con el médico tratante (Marx RE, 2007; Méndez A, 2007).

En caso de que el paciente se deba realizar un procedimiento invasivo de urgencia, como la extracción de un diente con absceso periapical, o el drenaje del mismo, la relevancia del control de la infección, sus posibles consecuencias y la eliminación de la causa, es mayor que la de las posibles consecuencias de la toma de bisfosfonatos. Es importante recomendarle al paciente abstenerse de tomar el medicamento 3 meses posteriores a la intervención, bajo indicación e interconsulta de su médico, para disminuir los riesgos de aparición de OIB, y que firme un concentimiento aceptando los mismos en caso de que se acentúe la patología (Marx RE, 2007; Méndez A).

CONCLUSIONES

Definitivamente consideramos que la administración de bisfosfonatos debe ser considerado como un factor de riesgo sistémico de complicación de la terapia periodontal y/quirúrgica, que cada vez mas está sustentado en la literatura disponible. El odontólogo debe ser mas intenso al momento de realizar la anamnesis y examen correspondiente de los pacientes de primera consulta para descartar esta condición. A la hora de tratar a pacientes bajo terapia de bisfosfonatos, es importante estar bien informado y conocer todos los factores, riesgos y consecuencias que nos podemos encontrar, para un adecuado manejo de los mismos.


En el área de la Periodoncia, sus efectos son más controversiales y todavía no se sabe en dónde terminan sus riesgos y dónde comienzan sus beneficios. En la presencia de pacientes tomando bisfosfonatos debemos tomar decisiones importantes de acuerdo a los conocimientos que se tienen sobre las posibles complicaciones, actuando con prudencia y trabajando en interconsulta con el médico tratante.

Es necesario seguir analizando los resultados de los estudios por hacer y por publicar, para llegar a un consenso definitivo cuando se tenga suficiente información en referencia al tema. Debemos establecer grupos de discusión y estudio para estar mejor informados y preparados para una toma de decisión acertada al momento de estar en presencia de pacientes tomando bisfosfonatos que requieran tratamiento odontológico, con el único fin de mantener o mejorar la calidad de vida del paciente involucrado.

REFERENCIAS

 

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