INTRODUCCIÓN

1.- Proteínas derivadas de la matriz de esmalte:

La matriz derivada de esmalte (MDE), cuyo nombre comercial es Emdogaim®, es el resultado, de la extracción y purificación de las proteínas de la matriz del esmalte originada de dientes de porcinos en desarrollo. La mismas son solubilizadas en una solución portadora de alginato de propilenoglicol y compuesta principalmente por la amelogenina. (90%), en cuanto el 10% restante corresponde a otras proteínas como la enamelina, amelina y ameloblastina.

A pesar del MDE esta constituida por proteínas de otro animal, su aplicación no tiene reacciones clínicas adversas. Propiedades antimicrobianas del MDE que parecen ser atribuidas al vehículo de alginato de propilenoglicol estuvieron inclusive relatadas en la literatura. El principio biológico del MDE se basa en la formación embriológica del periodonto. A través de un análisis inmunohistoquímica, se demostró que el principal constituyente de la MDE es una amelogenina, está presente durante la formación radicular de dientes humanos, durante el desarrollo radicular las proteínas de la matriz de esmalte son sintetizadas y secretadas por las células de la vaina epitelial de Hertwig, (que es la extensión apical del órgano dentario, cuya su estructura interna representa una extensión de la estructura meloblástica de la corona),
induciendo una diferenciación de las células mesenquimáticas del folículo dentario, que consecuentemente da como resultado la formación de cemento radicular, ligamento periodontal y hueso alveolar. (2) De esta forma la utilización de las proteínas derivadas de la matriz de esmalte en los defectos periodontales busca reproducir este acontecimiento embriológico. Después de la aplicación de MDE sobre superficies radiculares previamente descontaminadas, ocurre la f
formación de una matriz insoluble, la cual interactúa con las células mesenquimales indiferenciadas presentes en el interior del defecto, estimulando la proliferación y diferenciación celular, bien como una síntesis de factores de crecimiento. Como consecuencia de estos fenómenos, ocurre la regeneración de los tejidos periodontales perdidos en recurrencia del desarrollo de periodontitis (formación de un nuevo cemento, nuevo ligamento periodontal y nuevo hueso alveolar).

La literatura ha demostrado evidencias histológicas de regeneración periodontal en animales y en humanos después de la utilización de MDE. (3), (4), (5), (6) De cualquier manera  esta no es previsible, una vez que una variabilidad de resultados en cuanto al padrón de cura periodontal ya fue documentada. Yukna RA y Mellonig JT. (6) fueron responsables por los primeros relatos de histología humana después de la utilización de MDE sobre superficies radiculares previamente contaminadas. En este estudio, la MDE fue aplicada en 10 defectos periodontales intra-óseos
presentes en dientes indicados para extracción. Un análisis histológico evidenció la capacidad del MDE de promover la regeneración periodontal (nuevo cemento celular o acelular, nuevo ligamento periodontal y nuevo hueso alveolar) en 3 especimenes, los que corresponden al 30% de los sitios. Entretanto hubo una formación de una nueva inserción (inserción y adhesión de tejido conjuntivo) en otros 3 especimenes y presencia de un epitelio funcional largo en 4
especimenes.

Sculean A et al. (5) también demostró que la regeneración periodontal después de la utilización de las proteínas derivadas de la matriz de esmalte y no es previsible. En este estudio realizado en humanos, 14 defectos periodontales intra óseos asociados a dientes indicados para extracción fueron tratados aleatoriamente con estas proteínas a través de procedimientos de regeneración tecidual guiada (membranas absorvibles) Un análisis histológico de los sitios tratados con Emdogain®, evidenció regeneración periodontal (nueva inserción conjuntiva + nuevo hueso alveolar) en los 7 especimenes tratados. Los primeros estudios publicados resaltaron el potencial de estas proteínas para la formación de un cemento acelular de fibras extrínsecas. (2) Las fibras de Sharpey constituyen la mayor parte de este tipo de cemento, el cual tiene como función principal, el soporte del diente y de esta forma, muchos autores enfatizarán que este resultado podría ser considerado una ventaja al RTJ, ya que innumerables estudios en animales y en humanos demostraron el potencial de esta técnica para la formación de un cemento celular. Entretanto, posteriormente, la literatura demostró que la formación del cemento celular no es previsible después del tratamiento de defectos periodontales con las ventajas de las proteínas derivadas de la matriz de esmalte, una vez que en muchos casos, se observara, exclusivamente, la formación de un nuevo cemento celular. (5), (6) Por lo tanto, actualmente podemos concluir que la calidad de un nuevo cemento formado puede no diferir entre estas dos modalidades de tratamiento regenerativo, esto es, entre el RTG y la aplicación de las proteínas derivadas de la matriz de esmalte.

Una importante consideración a ser hecha es que la cantidad de regeneración ósea es normalmente mayor después de los  procedimientos de RTG, en cuanto es comparada con la utilización de Emdogain®. En muchos casos tratados con estas proteínas, es posible observar la aparición de una nueva inserción conjuntiva no asociada con la formación de un nuevo hueso, lo que corrobora estudios de literatura los cuales demostraron que estos fenómenos son independientes (5)

La regeneración ósea depende de algunos factores, tales como, el mantenimiento del espacio en el interior del defecto óseo, el cual es destinado a la formación de un coágulo y protección y estabilidad durante las etapas iniciales iniciales de cicatrización empleadas en RTG permiten el mantenimiento de este espacio en muchos casos, garantizando la protección y estabilización del coagulo. Diferentemente, la consistencia de en gel de Emdogain® no permite que esto ocurra, lo que puede explicar la diferencia entre estas dos técnicas regenerativas con respecto a la regeneración ósea. En función  de esta característica física de la proteína derivada de la matriz de esmalte, su utilización tiende a ser mas efectiva en los defectos cerrados de 3 paredesóseas, los cuales, por si solas mantienen el espacio interior del defecto periodontal, cuando comparados con defectos anchos de 1 o 2 paredes óseas.

En estos podrá ocurrir un colapso del colgajo hacia el interior del defecto, impidiendo la regeneración de los tejidos periodontales. Buscando propiciar una mayor previsibilidad de regeneración, la asociación Emdogain® a diferentes materiales de injertos/ sustitutos óseos, han sido propuestas en la literatura, particularmente para el tratamiento de defectos infra-óseos anchos de 1 o 2 paredes óseas. Innumerables  estudios han sido realizados, buscando verificar los beneficios clínicos e histológicos de asociación de las proteínas de la matriz de derivada de esmalte a estos
materiales, teniéndose en consideración no solo la capacidad de mantenimiento del espacio de estos, además de sus posibles propiedades de osteoinducción o osteoconducción. Podemos especular que la asociación de los diferentes tipos de injertos / sustitutos óseos a MDE podrá aumentar la previsibilidad de regeneración periodontal, visto que los resultados histológicos se han mostrado inconsistentes después de la aplicación única de estas proteínas sobre la superficie radicular. De cualquier manera, no hay  en la literatura, estudios controlados y randomizados que confirmen los beneficios histológicos adicionales de esta asociación. Por lo tanto, la literatura vigente nos permite apenas analizar los resultados de estudios clínicos, mediante la asociación de estos biomateriales.

2. Análisis críticos de los estudios clínicos

Las proteínas derivadas de la matriz de esmalte han sido ampliamente utilizadas y avaladas en el tratamiento de defectos intra-óseos. (7) Ya en relación a lesiones de bifurcación clase II, los estudios son todavía limitados. (8) La literatura demuestra que la aplicación de las proteínas derivadas de la matriz de esmalte pueden promover mejorías estadísticamente significativas en relación a la reducción de la profundidad de sondaje, aumento clínico de inserción y relleno óseo de los defectos periodontales. (7)   Entre tanto, como ya mencionamos anteriormente, buscando optimizar los resultados clínicos, la MDE ha sido asociada a injertos autógenos, alógenos (hueso desmineralizado seco y congelado – DFDBA), xenógenos (hueso bovino inorgánico) y aloplásticos (fosfato beta tricalcio o vidrios bioactivos).

Guida L et al. (9) realizó un estudio paralelo con el objetivo de comparar los resultados clínicos y radiográficos de la asociación de Emdogain® a partículas de hueso autógeno cortical versus la aplicación exclusiva de Emdogain® en el tratamiento de defectos infra-óseos predominantes de 1 y 2 paredes. En el grupo testeado (terapia combinada) hubo una menor recesión gingival pos- quirúrgica y una mayor proporción de sitios con aumento clínico de inserción  > 6mm. Los mejores resultados verificados en este grupo pueden ser atribuidos a la capacidad de mantenimiento de espacio garantizada por las partículas de hueso autógeno cortical, impidiendo el colapso del colgajo en el interior del defecto óseo. Esto puede ser particularmente importante en el tratamiento de defecto infra-óseos presentes en áreas estéticas. Los resultados de este estudio no demostraron diferencias estadísticas entre los grupos, en cuanto a las medidas de
reducción de profundidad de sondaje, no hubo aumento clínico de inserción ni de relleno de los defectos óseos.
De esta forma, los autores concluyen que a falta de beneficios adicionales mediante la asociación de Emdogain® las partículas de hueso autógeno cortical, limita la aplicación de estas con propósito de aumentar el potencial regenerativo de las proteínas derivadas de la matriz de esmalte y que en otros estudios clínicos también histológicos todavía son necesarios para dilucidar si o en que medida esta asociación de estos biomateriales puede ser benéfica. De
cualquier manera es preciso resaltar que este estudio no fue ciego (los examinadores clínicos tenían conocimiento respecto al procedimiento quirúrgico que se había sido realizado) y que existían muchas variables intra-grupos e inter-grupos, tales como, diseños de los colgajos y tipos de suturas, profundidad de los defectos óseos verifica radiográficamente, cantidad de componente infra-óseo, ancho de los defectos, además de la presencia de pacientes fumadores en las muestras. Mediante la existencia de tantas variables, es imposible verificar y determinar el
verdadero impacto de un determinado tratamiento. Desafortunadamente, estas cuestiones metodológicas se reflejan en la mayoría de los estudios publicados, una vez que las muestras bien definidas y estandarizadas son muy difíciles de encontrar en humanos.

La asociación de las proteínas derivadas de la matriz de esmalte al hueso alógeno desmineralizado seco y congelado (DFDBA) también ya fue avalado.Boyan BD et al. (10) realizó un estudio histológico, buscando constatar si las proteínas derivadas de la matriz de esmalte poseían la habilidad de inducir la formación ósea o aumentar el potencial
ósteoinductor de DFDBA, cuando fueron implantadas en el tejido muscular de ratas. Los análisis histológicos evidenciaron la formación de un tejido óseo donde el DFDBA fue aplicado solo o asociado a 2mg de MDE. De cualquier manera cuando el DFDBA fue combinado a 4mg de MDE, ocurrió una mayor formación ósea. Asimismo este estudio puede concluir que la MDE no tiene propiedades ósteoinductoras   una vez que este material no indujo la formación de tejido óseo, cuando aplicado en el tejido muscular más que a su asociación FDFDBA podrá optimizar al potencial óseo inductor dependiendo de la concentración del MDE utilizada. Basándonos en las evidencias histológicas, se sugiere que mejor resultados clínicos podrán ser alcanzados con Emdogain®, si este biomaterial fuera asociado con DFDBA.

De esta forma, Gurinsky BS et al. (11) conducirá un estudio en humanos, con ánimo de comparar los resultados clínicos de asociación de MDE con DFDBA contra la aplicación de MDE solo. Fue observado que el grupo testeado (Terapia combinada) hubo un mayor relleno del defecto óseo (3,7+/- 2mm, que corresponde a un 74,0% del defecto óseo, cuando comparado a un grupo control (2,6 +/- 0,4mm que corresponde a un 55,3% de relleno del defecto). Además, el
grupo testeado demostró una menor reabsorción, de la cresta ósea alveolar y un mayor porcentaje de sitios, presentando relleno óseo superior al %50 y 90%. En cirugías de reentrada, se observó la presencia de un tejido óseo más denso y de mejor calidad en sitios del grupo de prueba. Aunque, este estudio pueda sugerir un beneficio adicional para la asociación de MDE a DFDBA, sus resultados necesitan ser vistos con bastante cautela, debido a la variabilidad
presente en intra-grupos e inter-grupos. En este estudio, la edad de los pacientes varía entre los 19 y 76 años y de esta forma, probablemente, individuos con diagnóstico de periodontitis agresiva y crónica, fueron incluidos en la misma muestra. La morfología de los defectos periodontales era bastante variable entre los sitios, de forma que fueran tratados defectos intra-óseos de 1, 2 o 3 paredes, bien como defectos combinados de 1y 2 paredes, 2 y 3 paredes y 1,
2 y 3 paredes. Además no fue considerado el grado de los defectos, el cual puede ser considerado como un indicador de pronóstico para los resultados regenerativos. (12) Estudios clínicos evaluaron también la asociación o no de hueso bovino inorgánico de Emdogain®.

Velásquez-Plata D et al. (13) constató un mayor relleno óseo y una menor recesión gingival, cuando estos biomateriales fueron combinados y atribuyeron estos resultados a la capacidad de mantenimiento de espacio por hueso bovino inorgánico y una mayor estabilidad del coágulo sanguíneo en el interior del defecto óseo periodontal. Además de estas ventajas, los autores resaltaron que la terapia combinada puede mejorar las propiedades de manejo clínico de
biomateriales. De cualquier manera, no pueden hacerse conclusiones definitivas, pues este estudio posee también limitaciones metodológicas, una vez que pacientes fumadores y no fumadores y enfermedades con diferentes morfologías (defectos de 2-3 paredes o solamente 3 paredes) fueran tratados. Además, las cirugías de reentrada, 6 a 8 meses después del tratamiento regenerativo, se observo la presencia de algunas partículas de hueso bovino, quienes pueden haber ofrecido resistencia a penetración de sonda periodontal, cuando esta fue utilizada para medir el relleno
del defecto óseo. Leckovic V et al. (14) relató que el hueso bovino inorgánico puede mejorar los resultados clínicos
alcanzados con Emdogain®, no sólo en términos de relleno óseo sino también en el aumento clínico de inserción y la reducción de la profundidad de sondaje. Una mejora evidente de dos primeros parámetros clínicos (relleno óseo y aumento clínico de inserción) después de la realización de la terapia combinada fue atribuída a la capacidad de mantenimiento de espacio proveído por el hueso bovino, la estabilidad del coágulo y la densidad del área insertada, cual
puede haber ofrecido resistencia a penetración de la sonda periodontal. Después de 6 meses, la profundidad de sondaje varió entre 3,71 a 3,82mm y de 5,31 a 5,42mm en grupo de prueba (terapia combinada) y en grupo control (solo MDE), respectivamente. Esta diferencia entre los grupos fue estadísticamente significante y puede ser considerada clínicamente relevante, una vez que las profundidades de sondaje >/- 5mm pueden presentar una menor previsibilidad para la remoción de placa bacteriana, comprometiendo asimismo a la condición de salud de los tejidos periodontales. Limitaciones también estaban presentes en este estudio, una vez que los pacientes fumadores y no fumadores, bien con defectos de 2 ó 3 paredes fueran incluídos en estas muestras. Además es importante destacar que 6 meses es un período corto para que los procedimientos regenerativos puedan ser avalados. Estudios clínicos también fueron realizados con ánimo de verificar los beneficios de la asociación del Emdogain® a materiales aloplásticos, tales como fosfato beta tricalcio y vidrios bioactivos. Bokan I et al. (15) condujo un estudio en 56 pacientes, los cuales presentaban un defecto angular, cuyo componente intra-óseo era >/- 3mm. Los pacientes fueron divididos en 3 grupos y
de esta forma, 19 defectos fueron tratados con MDE; en los otros 19, el MDE fue asociado al fosfato beta tricalcio; en cuanto, 18 defectos fueron tratados a través del colgajo de Widman modificado (CWM). Los grupos en que el MDE fue aplicado, presentaron resultados clínicos similares después de 12 meses, con respecto a la reducción de sondaje, aumento clínico de inserción y leve aumento de recesión gingival. La interpretación de estos resultados clínicos
debe ser hecha también con cautela, ya que la mayoría de los casos, los defectos eran combinados, presentando 2-3 paredes óseas. Defectos con esta morfología son capaces por si solos de mantener el espacio destinado al coágulo, previniendo el colapso de colgajo para el interior del defecto óseo y, por lo tanto, no requieren la asociación con injertos/sustitutos óseos. Así mismo, era de esperar que no hubiese diferencias clínicas entre los grupos tratados con
MDE. Además, de estos dos grupos, se realizó un acceso microquirúrgico, visando la máxima preservación de los tejidos interdentales, de forma que el cierre primario del colgajo fue alcanzado en todos los casos y, por lo tanto, estos factores pueden haber influenciado positivamente el proceso de cicatrización de ambos los grupos tratados con MDE. En este estudio también fueron tratados pacientes fumadores, perjudicando la interpretación de los resultados. De la misma forma, el grupo tratado con CWM presentó una mejoría clínica después de los 12 meses, en cuanto al aumento clínico de inserción y a la reducción de profundidad de sondaje. Por ende cuando comparado con los otros, demostró un menor aumento clínico de inserción y un mayor aumento de recesión gingival. Uno de los factores que puede explicar los peores resultados visto en el grupo tratado con CWM es que un cierre primario de colgajo fue alcanzado en todos los casos.

Sculean A et al. (16) avaló después de 1 y 4 años, los resultados clínicos de defectos intra-óseos tratado por la asociación o no de vidrio bioactivo o Emdogain®. Ambos grupos presentaron una mejora clínica significativa después de 1 año en relación a la reducción de profundidad de sondaje y aumento clínico de inserción y estos resultados fueron mantenidos después de 4 años, visto que un adecuado programa de control de placa había sido instituido. No fueron
demostradas diferencias estadísticamente significantes entre ambos grupos para cualquiera de los dos parámetros clínicos avalados (profundidad de sondaje, aumento clínico de recesión gingival) en diferentes períodos. Las limitaciones inherentes en este estudio no nos permiten concluir que la asociación de vidrios bioactivos  al MDE no es benéfica, sabiendo que un pequeño número de defectos fueron tratados. Además, la configuración de estas era heterogenia, siendo tratados defectos de 1, 2 y 3 paredes. En contrapartida después del tratamiento de defectos infra-óseos anchos, Kuru B et al. (17) demostró resultados clínicos superiores para la terapia combinada (vidrio bioactivo + MDE) con respecto a la reducción de profundidad de sondaje, aumento clínico de inserción, menor recesión gingival y mayor
formación ósea verificada radiográficamente.



Conclusión

Dentro de todo este contexto, la literatura vigente parece demostrar un beneficio adicional para la asociación de Emdogain® a diferentes injertos o sustitutos óseos (terapia combinada), con respecto, principalmente, a la cantidad de relleno óseo y menor recesión gingival. Esto ocurre virtud del mantenimiento del espacio garantizado por el injerto / sustituto óseo, lo que evita el colapso de colgajo para el interior del defecto periodontal. Esto parece parece ser
particularmente importante en el tratamiento de defectos infra-óseos anchos, presentando 1 o 2 paredes, visto que la consistencia en gel de las proteínas derivadas de la matriz de esmalte no garantiza a este biomaterial una capacidad de de mantenimiento de espacio por si solo, limitando, asimismo, a ser un potencial regenerativo.

De cualquier manera, en virtud de las diferencias metodológicas entre los diversos estudios presentes en la literatura y de ausencia de estandarización de las muestras tratadas no es posible definir el impacto real de asociación de estos biomateriales, como así también establecer indicaciones precisas para la utilización o no de la terapia combinada y concluir cual tipo de injerto o sustituto óseo podrá garantizar mejores resultados, cuando es asociado a las proteínas
de la matriz de esmalte.

Referências bibliográficas

1- Newman SA, Coscia SA, Jotwani R, Iacono VJ, Cutler CW. Effects of enamel matrix derivative on Porphyromonas gingivalis. J Periodontol 2003;74:1191-5.

2- Hammarström L. Enamel matrix, cementum development and regeneration. J Clin Periodontol (1997);24:658-68.

3- Pontes AEF, Palioto DB, Novaes AB Jr., Souza SLS, Taba M Jr., Grisi MFM. Bioactive glass with or without enamel matrix derivative in class II furcation lesions: Histomorphometric study in dogs. Perio Periodontal Practice Today 2006;3:105-13.

4- Regazzini PF, Novaes AB, de Oliveira PT, Palioto DB, Taba M, de Souza SL, et al. Comparative study of enamel matrix derivative with or without GTR in the treatment of class II furcation lesions in dogs. Int J Periodontics Restorative Dent 2004;24:476-87.

5- Sculean A, Donos N, Windisch P, Brecx M, Gera I, Reich E, et al. Healing of human intrabony defects following treatment with enamel matrix proteins or guided tissue regeneration. J Periodontal Res 1999;34:310-22.

6- Yukna RA, Mellonig JT. Histologic evaluation of periodontal healing in humans following regenerative therapy with enamel matrix derivative. A 10-case series. J Periodontol 2000;71:752-9.

7- Esposito M, Grusovin MG, Coulthard P, Worthington HV. Enamel matrix derivative (Emdogain) for periodontal tissue regeneration in intrabony defects. Cochrane Database Syst Rev 2005 Oct 19;(4):CD003875.

8- Barros RR, Oliveira RR, Novaes AB Jr., Grisi MFM, Souza SLS, Taba M Jr., et al. Treatment of class II furcation defects with guided tissue regeneration or enamel matrix derivative proteins – a 12 month comparative clinical study. Perio 2005;2:275-84.

9- Guida L, Annunziata M, Belardo S, Farina R, Scabbia A, Trombelli L. Effect of autogenous cortical bone particulate in conjunction with enamel matrix derivative in the treatment of periodontal intraosseous defects. J Periodontol 2007;78:231-8.

10- Boyan BD, Weesner TC, Lohmann CH, Andreacchio D, Carnes DL, Dean DD, et al. Porcine fetal enamel matrix derivative enhances bone formation induced by demineralized freeze dried bone allograft in vivo. J Periodontol 2000;71:1278-86.

11- Gurinsky BS, Mills MP, Mellonig JT. Clinical evaluation of demineralized freeze-dried bone allograft and enamel matrix derivative versus enamel matrix derivative alone for the treatment of periodontal osseous defects in humans. J Periodontol 2004;75:1309-18.

12- Tsitoura E, Tucker R, Suvan J, Laurell L, Cortellini P, Tonetti M. Baseline radiographic defect angle of the intrabony defect as a prognostic indicator in regenerative periodontal surgery with enamel matrix derivative. J Clin Periodontol 2004;31:643-7.

13- Velasquez-Plata D, Scheyer ET, Mellonig JT. Clinical comparison of an enamel matrix derivative used alone or in combination with a bovine-derived xenograft for the treatment of periodontal osseous defects in humans. J Periodontol 2002;73:433-40.

14- Lekovic V, Camargo PM, Weinlaender M, Nedic M, Aleksic Z, Kenney EB. A comparison between enamel matrix proteins used alone or in combination with bovine porous bone mineral in the treatment of intrabony periodontal defects in humans. J Periodontol 2000;71:1110-6.

15- Bokan I, Bill JS, Schlagenhauf U. Primary flap closure combined with Emdogain alone or Emdogain and Cerasorb in the treatment of intra-bony defects. J Clin Periodontol 2006;33:885-93.

16- Sculean A, Pietruska M, Arweiler NB, Auschill TM, Nemcovsky C. Four-year results of a prospective-controlled clinical study evaluating healing of intra-bony defects following treatment with an enamel matrix protein derivative alone or combined with a bioactive glass. J Clin Periodontol 2007;34:507-13.

17- Kuru B, Yilmaz S, Argin K, Noyan U. Enamel matrix derivative alone or in combination with a bioactive glass in wide intrabony defects. Clin Oral Investig 2006;10:227-34.