Periodoncia , Gingivitis, Dental implants, Periodontitis, Periodontist, Periodontics, Juan Jose Carraro, Bad breath, Bleeding gums, Fundacion carraro, Dr. Adolfo Aragonés, Dental hygiene, Gum surgery
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Periodoncia , Gingivitis, Dental implants, Periodontitis, Periodontist, Periodontics, Juan Jose Carraro, Bad breath, Bleeding gums, Fundacion carraro, Dr. Adolfo Aragonés, Dental hygiene, Gum surgery
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

CLORHEXIDINA : PERFIL TERAPEUTICO EN CIRUGIA ORAL Y PERIODONCIA.
   

INTRODUCCION

Estudios microbiológicos han permitido identificar plenamente los microorganismos patógenos causantes de la caries y la enfermedad periodontal - . Modelos experimentales han revelado los mecanismos de adhesión bacteriana, colonización, expresión de los factores de virulencia y la importancia de las interacciones entre las diferentes especies bacterianas en el desarrollo de la placa dental y como foco de infecciones orales. Los microorganismos presentes en el biofilm dental incluyen bacterias, virus, micoplasma, y en algunos casos protozoos: recientes investigaciones utilizando la tecnología de reacción en cadena de la polimerasa estiman un número de 500 especies bacterianas .

Algunas de estas especies tienen la habilidad de adherirse a las mucosas y a las estructuras dentarias multiplicándose y formando micro colonias que proveen condiciones favorables para su coexistencia y crecimiento, esto desarrolla una comunidad donde los microorganismos correlacionados unos con otros están íntimamente asociados y embebidos en una matriz de exopolímeros de origen bacterial y salival . A medida que la placa crece la composición dentro del biofilm cambia, a nivel de las superficies dentarias la microbiota consiste principalmente en bacterias Gram –positivas, anaerobias facultativas y especies acido resistentes; en el surco gingival la composición de la placa es de predominio de las bacterias anaerobias Gram – negativas estrictas3.

El objetivo principal en la prevención de la caries y la enfermedad periodontal consiste en mantener el equilibrio entre el huésped y la microflora resistente, reduciendo los niveles de especies patógenas y evitando la formación del biofilm; el uso de agentes antimicrobianos para la prevención de las enfermedades orales ha sido conocido por años - ; Los efectos de los agentes antiplaca se han examinado sobre el desarrollo del biofilm dental in Vitro, observándose la susceptibilidad de los microorganismos a estos - pero también se ha visto en los biofilm establecidos que los efectos de los antimicrobianos sobre la vitalidad de las bacterias son limitados en las capas más profundas .En el modelo del biofilm supragingival la clorhexidina ha mostrado inhibir el crecimiento de las bacterias - , actuando como bactericida ocasionando daño en la membrana celular de los microorganismos.


GENERALIDADES DE LA CLORHEXIDINA

La clorhexidina se desarrolló   en Inglaterra en la década de 1940, inicialmente  se comercializó  como antiséptico para heridas de piel en el año 1954.Posteriormente se utilizó urología cirugía, ginecología, obstetricia,  y como sustancia de uso  prequirúrgico de la piel  para  el personal medico y el paciente. A inicios de 1970 comenzó a utilizarse en odontología como enjuague bucal como agente antiplaca y para prevenir la formación de gongivitis.


ESTRUCTURA QUIMICA

La clorhexidina  ( 1: 1,6-di (4-clorofenildiguanida) hexano )  es un agente antimicrobiano  de amplio espectro, baja toxicidad y gran afinidad de adhesión a la piel y mucosas. Pertenece al grupo de las bisbiguanidas, su molécula es simétrica compuesta de dos anillos clorofenólicos y dos grupos de biguanida conectados por un puente central de hexametileno con dos cargas positivas en cada extremo del puente. Es una base fuerte, su naturaleza dicatiónica le confiere  eficacia y seguridad (13).

MECANISMO DE ACCIÓN

Es activo contra bacterias Gram (+), Gram(-), levaduras, dermatofitos y algunos virus lipofílicos 13Tiene diferentes efectos  de acuerdo a su concentración; actúa como bacteriostático13  a bajas concentraciones, causando la salida de sustancias de bajo peso molecular en especial los iones potasio y fósforo  del interior de la célula  y  tiene efecto bactericida a   altas concentraciones debido  a  la precipitación y a la coagulación del citoplasma

La célula bacteriana tiene  carga negativa y atrae rápidamente a la molécula catiónica de la clorhexidina, alterándose la integridad de la membrana citoplasmática  a un  a un pH de 5.5 - 7.0 desintegrándose y provocando la salida de los componentes intracelulares al perderse el balance osmótico-     

Rölla15  describe 3 mecanismos que influyen en la inhibición de la placa bacteriana: 1. Interfiere en la formación de la película adquirida por bloqueo de grupos ácidos  en las glicoproteinas bacterianas reduciendo la absorción de proteínas en la superficie del diente; 2. Interfiere en la absorción de la placa sobre la superficie dentaria; 3. Inhibe la formación de la placa por precipitación y aglutinación de proteínas salivares y desplazamiento del ión calcio de la matriz de la placa.


EFECTOS COLATERALES

El más conocido es la pigmentación parda en las superficies dentarias, materiales restaurativos y mucosas , existen varias hipótesis propuestas para explicar este efecto, como son la precipitación de cromógenos dietéticos aniónicos (café, té, vino tinto), desnaturalización proteínica con formación sulfurosa metálica, y catálisis de las reacciones de Maillard. Otros efectos colaterales son el acelerar la formación de cálculos y la alteración del gusto, sobre todo a los alimentos salados.

CLORHEXIDINA EN CIRUGIA ORAL  Y ESTOMATOLOGIA

Después de periodoncia, la especialidad que más utiliza la clorhexidina como medicamento de acción local es la cirugía oral, tanto desde el punto de vista causal como sintomático. Son múltiples los reportes que  así lo indican.73-74-75-76  El procedimiento más común en cirugía oral es  la exodoncia, la cual se realiza en estructuras dentarias con un gran compromiso de caries donde no es posible restaurarla, en enfermedad periodontal avanzada y  cuando son ordenadas por el ortodoncista dentro del plan de tratamiento a ejecutar. La osteítis alveolar es la complicación más frecuente  post exodoncia, son varios los factores sistémicos o locales que influyen como factor etiológico.

Bonine FL  realizó un estudio para determinar el efecto de  la clorhexidina al 0.12% en donde habían  realizado exodoncia de terceros molares para la prevención de alvéolos secos;  concluye que este antiséptico previno  la formación de alveolo seco en pacientes normales y fumadores en un 56% comparándolo con el grupo control que no utilizó clorhexidina. 

Caso A y cols realizaron una revisión meta-analítica para  medir la prevención de osteítis alveolar con lavados de clorhexidina después de la exodoncia del tercer molar, reportando reducción en la incidencia de esta patología, por la disminución de bacterias presentes en la saliva. También es utilizada en pacientes a los que se  les ha realizado fijación intermaxilar mostrando buenos resultados proveyendo buena higiene oral al reducir las bacterias presentes en la saliva; en pacientes con estomatitis aftosa recurrente presenta buenos resultados en su manejo y control.


CLORHEXIDINA EN IMPLANTOLOGIA

Los implantes dentales deben estar permanentemente en una fase de mantenimiento, al igual que los dientes naturales están expuestos a la acumulación de placa bacteriana, formación de cálculos y al riesgo de desarrollar mucositis  o periimplantitis, la terapia básica periodontal, la irrigación local con clorhexidina y una buena higiene en casa benefician a los pacientes con mucositis o periimplantitis. También puede ser utilizada en cirugías de periimplantitis, como sustancia irrigante para descontaminar los implantes, y como medicamento posquirúrgico; como medicamento de acción local prequirúrgico para disminuir los contaminantes bacterianos en cirugía de colocación de implantes e injerto autógeno para relleno óseo Young MP.

Heitz F, realizó un estudio para determinar la efectividad de enjuagues con clorhexidina en los sitios quirúrgicos donde había colocado implantes endoóseos, reportando, que el uso de esta ,  mostraba excelentes resultados en el manejo de la placa bacteriana, sugiriendo su uso por 4 semanas, para obtener una buena cicatrización y evitar las complicaciones post quirúrgicas.
            
FrancettiL y cols, realizaron un estudio para comparar 2 diferentes formas farmacéuticas de clorhexidina (clorhexidina solución al 0.12% y clorhexidina spray al 0.2%)  para el control de placa bacteriana durante 14 días en pacientes que habían sido sometidos a cirugías de colocación de implantes, midieron índice de placa e índice de manchado, los pacientes, no reportaron diferencias significativas en el manejo de la placa bacteriana entre los 2 grupos, contrario al índice de manchado que si se incrementó después del día 14, presentándose mayor en el grupo que utilizó la solución al 0.12% en los dientes proximales al sitio quirúrgico, los autores sugieren que el índice de manchado menor en el grupo del spray, se debe a la localización de la aplicación de este en el sitio indicado, mientras que con la solución es más deliberada su aplicación.

Lambert PM, y Morris HF midieron la efectividad de la clorhexidina al .012%  como medicamento prequirúrgico en la colocación de implantes dentales y la prevención de complicaciones infecciosas, reportando resultados altamente significativos concluyendo que su uso reduce las complicaciones posquirúrgicas de origen infeccioso.


CLORHEXIDINA EN PERIODONCIA

La enfermedad  periodontal constituye una de las patologías más frecuentes y comunes a nivel mundial, la gingivitis se presenta en un gran porcentaje en la población adulta.   La índole infecciosa de la enfermedad periodontal-, el papel del biofilm en la gingivitis y periodontitis, lo esencial del control químico de la placa bacteriana dentro de su tratamiento y control hace que la periodoncia sea  la rama de la odontología que presenta mayores investigaciones y reportes sobre  la utilización de este antiséptico, bien investigado como agente antiplaca, AddyKornman Lang Loe Cumming Brexc segreto grossman, banting.

La evidencia clínica  ha establecido claramente  que el control de la placa bacteriana es el pilar fundamental en el tratamiento y control de la enfermedad periodontal. Se ha demostrado que la gingivitis puede prevenirse y tratarse con una meticulosa higiene oral, sin embargo la remoción de la placa interdental no es suficiente con el cepillado solamente, haciéndose necesario el uso de agentes químicos controladores de placa..

Briner y Cols mostraron en un estudio que la clorhexidina al 0.12%  produce mejoría clínica en los índices de placa y gingivitis y reduce los  conteos de los géneros bacterianos más comunes en la placa bacteriana  con un  promedio del 55 al 97 %; otros estudios han reportado que la clorhexidina reduce la flora bacteriana a los 21 días de tratamiento

Estudios epidemiológicos reportan que la enfermedad gingival es  muy frecuente en adolescentes y en la población adulta. una reducción en la prevalencia de gingivitis en la población por medio del óptimo control químico de la placa bacteriana tendrá un mayor impacto en la salud periodontal y evitará el progreso de la lesión establecida, igualmente estudios indican que  la periodontitis afecta a un grupo menor de la población que la gingivitis; la enfermedad periodontal crónica se caracteriza por la inflamación y perdida de inserción, basándose la prevención primaria en el excelente control de placa, sin embargo la enfermedad progresa cuando los microorganismos proliferan y colonizan el surco gingival, siendo los efectos de los medicamentos anti  placa muy limitados.

El objetivo principal de la terapia periodontal consiste en la remoción mecánica (raspaje y alisado radicular) de los irritantes locales(cálculos, placa bacteriana ) , dentro de este tratamiento es muy común utilizar los aparatos de ultrasonido ( unidades que operan con baja frecuencia con un rango entre 3.000 y 8.000 ciclos por segundo )  Al accionar estos equipos sobre la cavidad oral se genera un aerosol contaminado con bacterias patógenas el cual afecta al paciente, operador y personal auxiliar; el uso de agentes antimicrobianos  previo a la utilización del ultrasonido baja los niveles de   microorganismos producidos en el aerosol dental.  Un estudio indica que se presenta una reducción del 97% de las bacterias presentes en la saliva durante 60 minutos, con un enjuague de clorhexidina al 0.12 %  durante 30 segundos, proveyendo buen control antibacterial al previo uso del equipo de ultrasonido.

Gjermo reporta el uso de clorhexidina después de  cirugía periodontal; Francetti y cols realizaron un estudio donde comparan la clorhexidina en forma de spray con clorhexidina enjuague en el control de placa bacteriana después de cirugía periodontal en 40 pacientes divididos en  2 grupos de 20 cada uno, concluyen que no existen diferencias significativas entre las dos presentaciones

Cuando se ha establecido la salud periodontal luego de la fase básica y quirúrgica los agentes antimicrobianos están indicados para prevenir la recidiva de la enfermedad, esto se fundamenta en evitar la recolonización  de microorganismos patógenos del surco gingival.  No se ha observado redistribución de microorganismos en ninguno de los ensayos con la clorhexidina utilizándose durante un periodo de seis meses y no se crea un  clima favorable para el sobre crecimiento de bacterias oportunistas.


DISCUSION

 Es bien reconocido que las infecciones orales en especial la periodontitis  son factores de riesgos para enfermedades sistémicas tales como enfermedad cardiovascular, neumonía, diabetes mellitus  y bebes con bajo peso al nacer entre otras. Los mecanismos propuestos  para su extensión o propagación son la injuria de las toxinas bacterianas en la circulación sanguínea y la respuesta inmunológica inducida por microorganismos. Los riesgos de contraer una endocarditis infecciosa  IE se incrementan en individuos con una pésima salud periodontal y otras infecciones orales;enjuagues con medicamentos de acción local como clorhexidina   o la  yodo-povidona reducen las bacterias presentes disminuyendo el riesgo de bacteriemia  y de IE,, sin embargo se reporta que el uso frecuente de antisépticos orales tiene el potencial de desarrollar resistencia bacteriana 2

En  la osteítis alveolar son varios los medicamentos de acción local que se utilizan para su prevención y tratamiento ( clorhexidina, Yodo-povidona, bencidamina )  comparando los reportes encontramos que la clorhexidina  presenta reducción en la incidencia de osteítis alveolar, contrastando con los estudios de la yodo-povidona, la cual no presenta buenos resultados en la prevención de osteítis alveolar.

Recientemente aparece reportado un estudio donde evalúan la  amoxicilina 500 mg más clavulanato de potasio 125 mg por 5 días  y enjuagues de clorhexidina, comparándolo con un grupo que recibió enjuagues de clorhexidina solamente en la reducción de la incidencia de osteítis alveolar asociada con exodoncia del tercer molar inferior;  reportan mejores resultados en el grupo del antibiótico sistémico con el antiséptico oral.

La clorhexidina como agente antiplaca está plenamente establecida su acción92-93-94-97, adicionalmente se utiliza como irrigante durante el raspaje y alisado radicular RAR; Hanes y purvis realizaron una revisión de literatura basada en la evidencia para determinar la eficacia  de los agentes anti-infecciosos en la terapia de acción local en periodoncia: dentro de las conclusiones reportadas  se resalta que la clorhexidina usada como irrigante durante el RAR no presenta diferencias estadísticamente significativas con el RAR solamente en las medidas de  la profundidad de sondaje y ganancia del nivel de inserción.


CONCLUSION

La evidencia indica que la clorhexidina es un agente antiplaca con alto grado de confiabilidad demostrada en las diferentes especialidades de la odontología, utilizado de una manera racional nos aporta un medicamento a tener en cuenta en sus múltiples aplicaciones.
 
AGRADECIMIENTOS

El autor reconocoe y agradece a los Doctores Ferney González Gutiérrez, Master en periodoncia de la Universidad Federal de Rió de Janeiro y Adolfo Contreras Rengifo Odontólogo,  Master en microbiología - Universidad del Valle. Ph.D. Craneofacial Biology University of Southern California – USA,  por su revisión y corrección.


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