Periodoncia , Gingivitis, Dental implants, Periodontitis, Periodontist, Periodontics, Juan Jose Carraro, Bad breath, Bleeding gums, Fundacion carraro, Dr. Adolfo Aragonés, Dental hygiene, Gum surgery
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DESCRIPCIÓN Y EVALUACIÓN DE UN MÉTODO DE TRANSFERENCIA DE LA PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA 3-D A UN MODELO DE YESO PARA LA CONFECCIÓN DE UNA GUÍA QUIRÚRGICA EN LA INSTALACIÓN DE IMPLANTES ORALES - REPORTE DE UN CASO
   

RESÚMEN

Objetivo: El propósito de este estudio es describir y aplicar en un caso clínico un sistema de confección de guía quirúrgica especialmente diseñada para guiar la colocación de implantes orales óseointegrables en casos unitarios confeccionada en base a una planificación 3-D transferida a un modelo de yeso de la arcada del paciente, evaluando la posición final del implante.

Materiales y Métodos: El caso corresponde a una paciente que consultó por una rehabilitación implanto-soportada unitaria en la zona de la pieza 2.4. Se le tomó una tomografía computada con la técnica de Cone Beam (CBCT), durante la cual usó una guía radiográfica especialmente diseñada. La información obtenida se manejó con el Procera NobelGuide® software, con el cual se planificó la posición ideal del implante. Luego, se realizó la transferencia manual de la posición planificada del implante en el software a un modelo de yeso de la arcada del paciente. Una vez que el análogo del implante fue posicionado y fijado sobre el modelo acorde a la planificación previa se procedió a construir la guía quirúrgica, la que fue utilizada para la colocación del implante. Con éste ya instalado, se tomó un segundo CBCT durante el cual el paciente utilizó la misma guía radiográfica. Luego, se comparó en el software la información entregada por ambos CBCT, determinando las discrepancias entre la posición planificada del implante con su posición posquirúrgica.

Resultados: se observó una discrepancia promedio de 0,26 mm, las que variaron en un rango entre 0,0 y 0,8 mm. Conclusiones: El sistema descrito demuestra un gran potencial para entregar resultados precisos en cuanto a la transferencia de la planificación 3-D al campo quirúrgico para casos unitarios, pero debe ser evaluado y puesto a prueba en un número de casos estadísticamente significativos y seguidos a través del tiempo.

Palabras Clave: implantes orales, guía quirúrgica, imagenología 3-D, planificación virtual, tomografía computada, Cone Beam CT.

 

INTRODUCCIÓN
Muchos autores han propuesto el uso de guías para la instalación de implantes orales (1-27). Algunas de éstas son guías solamente radiográficas con propósitos diagnósticos, para obtener un mapeo óseo y la ubicación de estructuras anatómicas críticas. Otras, son usadas sólo durante la fase quirúrgica para guiar la osteotomía en relación a la forma y posición final de la restauración protésica. Las guías duales también han sido propuestas, para primero integrar los requerimientos protésicos con la planificación imagenológica y luego para servir de guía quirúrgica durante la cirugía (2).

Dentro de los elementos indispensables para la planificación del caso y la posterior confección de una guía quirúrgica está el análisis imagenológico, el cual nos da una visión del tejido óseo del maxilar y la mandíbula. Actualmente, el procedimiento imagenológico que mayor y más fidedigna información nos entrega es la tomografía computada de alta resolución (TC), que posteriormente puede ser trabajada con algún programa computacional que reconstruya en forma virtual el maxilar y la mandíbula en los tres ejes del espacio, lo que nos permitirá observar la anatomía y morfología de los maxilares pudiéndose realizar con él todo tipo de mediciones (longitudes, ángulos, áreas, densidades) y establecer las relaciones reales entre las diferentes estructuras del maxilar y la mandíbula, proyectando la correcta colocación de implantes debidamente individualizados (largo, diámetro, angulación) y la localización de estructuras vitales como el canal alveolar inferior y el piso sinusal, el grosor del tejido blando y la calidad y cantidad de tejido óseo.

La guía quirúrgica es el elemento que permite la transferencia de la planificación preoperatoria al campo operatorio, reduciendo considerablemente la incidencia de desviaciones en la ubicación y dirección del implante, lo que permite realizar técnicas quirúrgicas sin colgajo mínimamente invasivas para el paciente, asegurando además que el implante quede alejado de las estructuras anatómicas de riesgo. El mayor desafío que enfrentan los sistemas de guía quirúrgica es la transferencia exacta de la planificación ideal del implante al campo operatorio.

El procedimiento clásico descrito en la literatura de confección de guía quirúrgica basada en imagenología 3-D propone la utilización del sistema CAD-CAM (diseño asistido por ordenador, fabricación asistida por ordenador), lo cual requiere de alta tecnología al ser la guía tallada y trepanada de manera computacional (1,3-5). Estas guías han sido estudiadas y descritas en la literatura, y la mayoría de los esfuerzos apuntan a casos de desdentamiento total o parcial múltiple, siendo casi nulos los estudios que utilizan guías quirúrgicas basadas en imagenología 3-D para casos unitarios. Este sistema ha demostrado muy poca discrepancia entre la planificación y el postoperatorio, por lo que se considera una técnica fiable (1,3-7). En América latina, el gran problema al que se ha visto enfrentado el clínico y el paciente es el alto costo que implican estos sistemas de confección de guía quirúrgicas basadas en imagenología 3-D y planificadas mediante un software especializado,  junto a la necesidad de confeccionar la guía fuera del país.

Basado en éstos antecedentes, nace la inquietud de crear un sistema de confección de guía quirúrgica planificado con imagenología tridimensional, en que la posición ideal planificada del implante en el software pueda ser transferida a un modelo de trabajo de yeso de la arcada del paciente, lo que permitiría confeccionar la guía sobre éste modelo en un laboratorio dental de elección, eliminando la necesidad de fabricación asistida por ordenador y, por ende, reduciendo el costo.

El propósito de éste estudio, por lo tanto, es describir una técnica de confección de guía quirúrgica para la instalación de implantes orales unitarios basada en una planificación 3-D que pueda ser ejecutada por el odontólogo en conjunto a un laboratorio dental y ponerla en práctica en un caso clínico, evaluando la posición final del implante en contraste con la posición ideal.


MATERIALES Y MÉTODOS
Una paciente de 36 años de edad consultó por pérdida de la pieza 2.4. Se le efectuó una detallada anamnesis y una acuciosa inspección clínica general para constatar que presentase salud periodontal y se encontrara libre de caries, además de cualquier otra patología o lesión. Se realizó una especial evaluación clínica del espacio desdentado unitario a rehabilitar, evaluando la cantidad de tejido óseo remanente en todos los sentidos y el espacio mesio-distal y corono-apical existente para la futura restauración protésica. Además, el estudio clínico del sitio se complementó con radiografías periapicales, en las que se evaluó la distancia interradicular entre las piezas adyacentes y la posición de la cortical del seno maxilar.



(Figs. 1; 2; 3)

Una vez completado el análisis clínico se procedió a tomar impresiones con alginato (Jeltrate Chromatic, Dentsply®) de ambas arcadas, efectuando el vaciado con yeso piedra (Velmix®) (Fig. 1 y 2). Los modelos se enviaron al laboratorio dental, donde se troqueló el modelo utilizando el sistema “Dowel-pin®” (Fig. 3) y se le realizó un estampado con una lámina de acetato de 0,2 mm (Perfex®). Una vez hecho el estampado, este se rebasó con resina acrílica de fotocurado (Triad, Dentsply®) en la zona desdentada, para permitir un íntimo contacto con el modelo de yeso. Con una fresa redonda diamantada de 1,0mm se perforó el modelo en varios puntos estandarizados con respecto a la zona a rehabilitar, los que se rellenaron con gutapercha, obteniendo así una guía radiográfica (Fig. 4).


(Figs. 4; 5; 6)

Con la guía radiográfica en boca, se tomó un scanner de la zona receptora del implante, utilizando la técnica de “Cone Beam Computed Tomography” (CBCT). El CBCT fue tomado en un centro radiológico especializado, con el tomógrafo “Accuitomo” (Morita Co., Kyoto, Japan). El tiempo de reconstrucción de la imagen fue de 4 minutos y la distancia entre las imágenes de 0,5mm. El área radiográfica fue de 60 x 60mm. En esta etapa se pidió al radiólogo que entregue las imágenes obtenidas del CBCT en un CD en formato DICOM, para ser trabajadas con el Procera Nobel Guide® Software, con el que se efectuó una reconstrucción 3-D de la zona escaneada, en la que fue posible observar las marcas de gutapercha (Fig. 5). A continuación, se comenzó con la etapa de planificación del tratamiento, evaluando las características anatómicas de la zona y la cantidad y calidad del hueso disponible. Se seleccionó así el implante adecuado para el caso clínico (Nobel Replace Tapered® 4.2 x 13mm) y se planificó la posición ideal que éste debe tener en relación al remanente óseo, a las estructuras anatómicas vecinas y a la futura restauración protésica (Fig. 6 y 7). Una vez insertado el implante virtual en la posición ideal permitida, se midió la distancia desde éste hasta cada una de las marcas de gutapercha, confeccionando de esta forma un mapeo de la posición del implante con respecto a los marcadores radiográficos (Fig. 8 y 9).


(Figs. 7; 8; 9)

A continuación se procedió a ejecutar la transferencia de la posición planificada del implante al modelo de yeso. Para esto, se retiró la zona troquelada correspondiente al espacio a rehabilitar del modelo. Se montó el modelo con la guía radiográfica en posición (sin la gutapercha que rellena las perforaciones) en un tangenciógrafo, fijando un análogo del implante seleccionado en la punta de éste instrumento (Fig. 10). Con una sonda periodontal milimetrada (Hu-Friedy®) se midió la distancia desde cada perforación de la guía radiográfica hasta el análogo del implante ubicado dentro del modelo (Fig. 11 y 12), hasta que todas coincidieron con las distancias del mapeo previo. Una vez que el análogo del implante se posicionó en el lugar correspondiente a la planificación ideal, éste fue fijado al modelo con yeso ortopédico (Fig.13).


(Figs. 10; 11; 12)

A continuación, se procedió a confeccionar sobre el modelo la guía quirúrgica. Para éste propósito resulta fundamental la utilización del cilindro guiado con tornillo, que aseguran la perfecta relación geométrica entre el tubo guiado (guided sleeve®) y el implante (Fig. 14). El cilindro tiene el mismo diámetro que los adaptadores de cada fresa quirúrgica. Una vez posicionado el cilindro en el modelo se procedió a confeccionar la guía quirúrgica en el laboratorio (Fig. 15 y 16).


(Figs. 13; 14; 15)

El próximo paso fue la cirugía, durante la cual se utilizó la guía quirúrgica confeccionada y los kits quirúrgicos “Nobel Replace y Nobel Guide”. La cirugía se realizó con la paciente bajo anestesia local. Con la guía quirúrgica en posición se comenzó la secuencia de fresado indicada por el fabricante, utilizando los adaptadores correspondientes al diámetro exacto de cada fresa (Fig. 17). Luego se insertó el implante (Fig. 18) y se confeccionó un provisional (Fig. 19). Por último se entregaron a la paciente las indicaciones y se prescribieron anti-inflamatorios por 3 días.


(Figs. 16; 17; 18; 19)

Después del control, se tomó un nuevo CBCT de la zona que ahora alberga al implante, utilizando el mismo aparato y la misma dosis que durante la toma del CBCT preoperatorio. Este examen fue realizado 10 días después de la colocación del implante. Al momento de la toma de este segundo micro-scan la paciente usó la misma guía radiográfica confeccionada anteriormente, a la que se le repuso la gutapercha que había sido retirada. La información obtenida se manipuló nuevamente con el Procera Nobel Guide software (Fig. 20 y 21), con el que se midió la distancia desde cada uno de los puntos de gutapercha hasta el implante real (Fig. 22), comparando de esta manera las distancias obtenidas en el mapeo prequirúrgico y las medidas obtenidas en esta nueva medición postquirúrgica, calculando así la discrepancia entre ambas para cada punto.


(Figs. 20; 21; 22)



RESULTADOS

Al analizar las medidas postoperatorias y compararlas con las preoperatorias, se observó una discrepancia promedio de 0,26 mm, las que variaron en un rango entre 0,0 y 0,8 mm. El promedio de discrepancia entre las medidas coronales fue de 0,25mm y el de las apicales de 0,26mm.

 

DISCUSIÓN
La implantología oral es hoy en día un método altamente predictivo para el reemplazo de las piezas naturales perdidas. Con la aparición de la tomografía computada de alta resolución,  el clínico puede observar las diferentes estructuras en las 3 dimensiones del espacio, pero la imagenología 3-D es sólo una parte del proceso. Los softwares interactivos permiten visualizar la información obtenida de la TC y planificar la posición de los implantes para obtener resultados predictivos en cuanto a estética y función antes de operar al paciente (8). Una vez que se ha completado el diagnóstico y la planificación, se puede proceder a construir la guía quirúrgica. Esta es el nexo entre el plan y la ejecución del plan. Ha sido demostrado en numerosos estudios presentes en la literatura que las guías quirúrgicas son mucho más precisas que la técnica convencional de mano libre para la colocación de implantes (8). Aunque las guías quirúrgicas pueden construirse sin imagenología 3-D, resulta clave visualizar las estructuras anatómicas para que los sitios receptores de los implantes puedan ser determinados sin interferir en canales ni emergencias nerviosas, cavidades sinusales o raíces de dientes adyacentes. Por lo tanto, la planificación debe realizarse una vez que se tiene un completo entendimiento de la anatomía ósea y su relación con la necesidad protésica del paciente, eliminando las suposiciones del procedimiento. La simulación o planificación definitiva debe ser transferida a una guía quirúrgica de alta precisión que asegure un resultado exitoso. Muchos sistemas de guías quirúrgicas han sido descritos en la literatura, y en años recientes han aparecido nuevos estudios que se basan en tecnología 3-D para planificar los casos y en técnicas CAD-CAM o estereolitografía para construir las guías. Al respecto, han sido publicados muy pocos estudios que utilicen tecnología 3-D para construir guías quirúrgicas en casos de rehabilitaciones unitarias, ya que hasta hace un tiempo no eran consideradas necesarias. Recientemente ha comenzado a evolucionar y masificarse el uso de guías radiográficas y quirúrgicas para sitios desdentados unitarios apoyadas en tecnología 3-D, ya que la proximidad de estas zonas con canales nerviosos, arterias y cavidades sinusales es la misma que en casos de desdentamiento total o parcial múltiple, pero además se agrega la íntima relación con las raíces de las piezas vecinas, y muchas veces se dispone de un espacio reducido.

El presente trabajo nos muestra la efectividad del sistema de transferencia de la planificación al campo operatorio a través de la guía quirúrgica, evaluando los resultados obtenidos una vez que el implante ya fue colocado, para lo que se utiliza una TC postoperatoria. La observación de los resultados demuestra que la técnica que ha sido descrita es una alternativa válida para la colocación de implantes unitarios, ya que permite utilizar la tecnología existente para diagnosticar y planificar los casos y además disminuye considerablemente el costo de producción de la guía. Es un sistema simple y reproducible, que se asemeja a las técnicas de mapeo óseo clínico y construcción de guía quirúrgicas basadas en modelos, con la ventaja de que la planificación se basa en imagenología 3-D y en la utilización de un software especializado que permite realizar una “cirugía virtual” en forma previa a la real, con todos los beneficios ya nombrados que estos dos factores implican.

El hecho de que la diferencia entre la planificación y la realidad operatoria del caso presentado resultara mínima (promedio 0,26mm) prueba que la técnica descrita tiene un gran potencial, pero debe ser validada aplicándola en un número estadísticamente significativo de casos clínicos y seguir los resultados a través del tiempo.

 

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