Periodoncia , Gingivitis, Dental implants, Periodontitis, Periodontist, Periodontics, Juan Jose Carraro, Bad breath, Bleeding gums, Fundacion carraro, Dr. Adolfo Aragonés, Dental hygiene, Gum surgery
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EL USO DE PROTOTIPO RÁPIDO PARA LA INSTALACIÓN INMEDIATA DE IMPLANTES ASOCIADOS CON LA FUNCIÓN INMEDIATA. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
   

RESÚMEN
En la actualidad, la instalación de los implantes requiere una planificación precisa que debe observar las limitaciones anatómicas y objetivos restauradores. El diagnóstico se puede obtener mediante el uso de la tomografía computarizada, sin embargo la transferencia de los datos obtenidos en el examen para el campo quirúrgico es la mayoría de las veces imprecisa. Recientemente, las nuevas técnicas de CAD / CAM como estereolitografía de prototipos rápida,permiten la realización de una mejor planificación que dan una mayor precisión en la instalación de los implantes. El objetivo de este caso clínico es demostrar cómo puede ayudar un prototipo en la planificación quirúrgica-protética, en la instalación de un implante de prótesis inmediata vinculadaa una función inmediata.

 

INTRODUCCIÓN
La planificación pre-quirúrgica es fundamental para el logro de la función y la estética en las restauraciones de implantes de apoyo. Actualmente hay una variedad de pruebas de imagen disponibles que pueden ayudar a esta planificación (Voitik El 2002). En los casos en que la cantidad de hueso es restringida o donde la estética es fundamental, la búsqueda del pleno detalle de la zona para ser operado justifica el uso de técnicas de planificación más elaborado y preciso. Además de radiografías panorámicas, la tomografía computarizada (TC)nos da la imagen que más comúnmente utilizamos en la planificación implantológica en diversos programas y permiten un período de tres dimensiones anatómicas de evaluación pre-operatoria necesaria para la instalación de los implantes (Giacomo G et al 2005). Varios métodos han sido propuestos con el objetivo de transferir lo que se obtiene en la planificación para el campo quirúrgico.

La estereolitografía o prototipado rápido es un proceso de obtención de modelos a través de la integración de diversas tecnologías, como la obtención de imágenes diagnósticas, el tratamiento de imágenes de sistemas, sistemas CAD (diseño asistido por ordenador) y prototipos. Inicialmente, esta tecnología fue desarrollada para aplicaciones industriales, con el objetivo de mejorar la calidad de los productos. En el ámbito de la salud, este proceso permite la materialización a escala 1:1, las estructuras obtenidas a través exámenes de diagnóstico como la tomografía computarizada. El uso de este procedimiento en odontología está catalogado como pre-operatorio en la cirugía de reconstrucción ósea extensa (La Stoler, 1996; Heissler E et al 1998), y como diagnóstico a la cirugía para el levantamiento del seno maxilar (Bianchi S et al 1997) y lograr un mejor contorno en las prótesis faciales (Runte C et al 2002).

Los datos obtenidos en el examen se interpretan en una imagen de procesamiento de programa que permite la reconstrucción de la imagen en un modelo tridimensional. El proceso de obtención de la tomografía computarizada para completar el prototipo gira en torno a 36 horas. Sarment D et al (2003a), en comparación in vitro guías quirúrgicas convencionales y guías quirúrgicas construidas sobre biomodelos. Los autores demostraron que la instalación de los implantes es más precisa cuando el uso de guías quirúrgicas construido en los prototipos. Los mismos autores en dos casos demuestran que el uso de prototipado rápido permite la transferencia de precisión pre-quirúrgicos de planificación para el procedimiento de instalación de los implantes (Sarment D et al 2003b). Van Steenberghe D et al (2002) informó de la precisión de la colocación de 15 implantes utilizados en 8 pacientes cuando se utiliza en cirugía, guías quirúrgicas sobre biomodelos.

El objetivo de este caso es demostrar cómo pueden ayudar prototipos en la planificación quirúrgica protética, en la instalación de un implante de prótesis inmediato vinculado a una función inmediata.


PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente femenina, 47 años, sistémicamente sana, asistió a la Clínica de Pos-Graduado en Periodoncia, donde fue diagnosticado con un examen radiográfico por la presencia de una extensa lesión periapical asociada con la parte superior del incisivo central derecho (Figura 1). El plan presentado para el tratamiento de los pacientes sería la eliminación de los dientes afectados y la instalación del implante inmediatamente vinculado a función inmediata.


(Figs. 1; 2; 3)

Fue realizado un examen periodontal completo y sitios infectados fueron detectados. El paciente recibió instrucción de higiene oral, de acuerdo a sus necesidades y, a continuación, se realizo un raspaje y alisamiento radicular de los sitios periodontalmente comprometidos en una sesión única. Sobre la base de las radiografías iniciales relacionadas con la cartografía ósea se realizó un encerado de diagnóstico en modelos articulados. La posición final del margen gingival como el tamaño cérvico-apical de restauración fue establecido en este procedimiento para el diagnóstico pre-operatorio. Por otra parte, se tuvo en cuenta el espesor gingival en el futuro sitio de implantación y la arquitectura gingival de los dientes adyacentes.

Se solicitó una tomografía computarizada del maxilar, con el fin de observar el real alcance de la lesión periapical y el resto óseo que permita el anclaje del implante (Figuras 2 y 3). Con los datos obtenidos en este estudio fue posible la construcción de una escala 1:1 en modelo tridimensional del maxilar en cuestión. Con este recurso fue posible una fabricación precisa de la guía quirúrgica, simulando la cirugía de implantación (Figura 4), elegir el pilar ideal y construir el restablecimiento provisional (Figura 5).


(Figs. 4; 5; 6)

Después de la revisión de toda la planificación la cirugía fue programada. Se llevó a cabo el pre-tratamiento antibiótico con amoxicilina 875mg cada 12 horas durante 10 días, comenzando 24 horas antes de la cirugía, de forma programada para la tercera dosis fue tomada una hora antes del procedimiento, con lo cual se mantiene un buen nivel de agente antimicrobiano en corriente circulatoria. El procedimiento quirúrgico se realizó bajo anestesia local (clorhidrato de mepivacaína con epinefrina 1:100000). La exodoncia se realizó con un periótomo (figuras 6 y 7), de forma menos traumática posible, después de la eliminación del diente alveolar fue bien debridado así como las paredes óseas instrumentadas con cinceles óseos con el fin de remover fragmentos de tejido blando y estimular los espacios medulares (Figura 8), por último, el alvéolo fue irrigado con abundante suero fisiológico.


(Figs. 7; 8; 9)

Las paredes del alvéolo y el ápice fueron cuidadosamente inspeccionadas para que sea posible determinar la morfología del alvéolo y observar la integridad de la pared ósea vestibular. Se decidió que el alvéolo era adecuado para la implantación, la guía quirúrgica, que se hizo sobre el biomodelo, se colocó (gráfico 9) el alvéolo quirúrgico fue bien preparada con surcos espirales secuencialmente de acuerdo con el protocolo quirúrgico recomendado por el fabricante, hasta el diámetro de 4,5 mm y 15,0 mm de longitud. Un implante auto-roscable, con la superficie a través bombardeo de partículas y ataque ácido (S Xive plus, DENTSPLY Friadent, Mannheim, Alemania), fue instalado por 1-1.5 mm de distancia de la pared ósea vestibular (figura 10) y anclado en el piso cavidad nasal.


(Figs. 10; 11; 12)

Sobre la base de la TC y la inspección clínica, se observó una pared delgada en el hueso vestibular tercio apical del sitio a implantar, se realizó una incisión utilizada para apicetomía en el cruce muco-gingival manteniendo un margen gingival estable, fue elevado un colgajo de espesor total (Figura 11), permitiendo un injerto de vidrio bioactivo (Biogran, Biomet 3i, Palm Beach Gardens, Florida, EE.UU.) en la pared delgada de hueso vestibular (figura 12). El colgajo se sutura utilizando hilo de nylon 5-0. Después de que el espacio entre el implante y las paredes óseas fueron rellenadas con un vidrio bioactivo. Inmediatamente después del implante se inició el tratamiento restaurador, la restauración provisional, que había sido construido en el biomodelo fue cementada (figura 13) y más tarde se hicieron mejoras en el contorno técnica de paralelismo, para comprobar la posición del implante y una adaptación de restauración sobre el componente protético (figura 14). El paciente fue educado para comer una dieta básica de líquidos durante cuatro días, por otra parte, se prescriben calmantes para el día de la cirugía y, si es necesario, para los tres días siguientes, así como el control químico de biofilm supragingival. El paciente se mantuvo en un restringido control post-operatorio hasta la completa curación de los tejidos blandos. Durante la curación del paciente sufrió un accidente doméstico donde había una fractura del elemento 21, que habían indicado su extracción. Durante la exodoncia se observó la pérdida de pared ósea vestibular, impidiendo la implantación inmediata. Se llevó a cabo en la regeneración tisular guiada con el fin de recuperar la arquitectura del hueso perdido con el objetivo de futura implantación. La radiografía muestra el aspecto de la curación alveolar con tres meses, bien como una presencia de un contacto hueso implante adecuado y la reparación de la lesión periapical (figura 15). Se realizó el moldeo de transferencia y un pilar de cerámica (Cercon, DENTSPLY Friadent, Mannheim, Alemania) fue conectado al implante y una restauración cerámica con un puente del elemento 21 fue cementado (figura 16).


(Figs. 13; 14; 15; 16)



CONSIDERACIONES FINALES

Uno de los más difíciles procedimientos en implantología es la sustitución de dientes que faltan en la región anterior maxilar. La creación de una restauración estética, que mimetize los dientes adyacentes naturales, se ha convertido en el foco en el desarrollo de nuevos materiales y técnicas en implantología. La rehabilitación del maxilar anterior exige un protocolo donde los implantes deben ser colocados en conformidad con las exigencias estéticas y reparadoras de tejidos blandos y huesos, no solamente en volumen óseo disponible. Para ello es necesario utilizar recursos adicionales para la planificación, con el desarrollo de nuevas tecnologías en el ámbito de la radiología que permita un diagnóstico más preciso, a través de recursos de manipulación de la imagen y la instalación virtual de los implantes. Por otra parte, los datos proporcionados por los actuales exámenes tomográficos permiten la construcción de modelos tridimensionales a escala que favorecen la planificación previa y la instalación de los implantes con más precisión, a menudo sin la necesidad de colgajos. Este nuevo concepto de planificación relacionado con provisionalización inmediata a favor de la preservación de papilas y una mejor curación para mantener siempre el perfil de emergencia debido a la determinación precisa de la posición del implante.


BIBLIOGRAFÍA
1. Voitik AJ. CT fecha CAD y CAM y su utilidad en la planificación de implantes: la parte I.
J Oral Implantol 2002; 28:302-303.

2. Di Giacomo GA, Cury PR, de Araujo NS, Sendyk WR, Sendyk CL. La aplicación clínica de stereolithographic guías quirúrgicas para la colocación de implantes: los resultados preliminares. J Periodontol 2005; 76:503-507

3. A. Stoler La TC helicoidal para el rastreo de CAD / CAM implante subperióstico construcción. J Oral Implantol 1996; 22:247-257.

4. Heissler E, Fischer SM, Bolouri S, T Lehmann, Mathar W, Gebhardt A, Lanksch W, J. Bier Hechos de forma personalizada emitidos los implantes de titanio producido con CAD / CAM para la reconstrucción de defectos de cráneo. Int J Oral Maxillofac Surg 1998; 27:334-338.

5. Bianchi SD, Lojacono A, Nevins M, G Ramieri, Current G, G Martuscelli, Fiorellini JP. El uso de replicar los modelos de resina en el tratamiento del seno maxilar aumento de los pacientes. Int J Dent restaurativa Periodoncia 1997; 17:348-357.

6. Runte C, D Dirksen, Deleré H, Thomas C, B Runte, Meyer U, G von Bally, F. Bollmann De fibra óptica para la adquisición de datos asistida por ordenador diseño de prótesis faciales. Int J Prosthodont 2002; 15:129-132.

7. Sarment DP, Sukovic P, N. Clinthorne Precisión de la colocación de implantes con una guía stereolithographic quirúrgica. Int J Oral Maxillofac Implants 2003; 18:571-577.

8. Sarment DP, Al-Shammari K, Kazor CE. Stereolithographic plantillas quirúrgicas para la colocación de implantes dentales en casos complejos. Int J Dent restaurativa Periodoncia 2003; 23:287-295.

9. Van Steenberghe D, I NAERT, Andersson M, Brajnovic I, J Van Cleynenbreugel, P. Suetens Una plantilla personalizada que permite inmediata y definitiva de implante de prótesis de carga en el maxilar superior: un informe clínico. Int J Oral Maxillofac implantes. 2002; 17:663-670


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