Periodoncia , Gingivitis, Dental implants, Periodontitis, Periodontist, Periodontics, Juan Jose Carraro, Bad breath, Bleeding gums, Fundacion carraro, Dr. Adolfo Aragonés, Dental hygiene, Gum surgery
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EL ENIGMA DE LA HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA Y LA RECESIÓN GINGIVAL
   

INTRODUCCIÓN
La cavidad oral--dientes, tejidos blandos, saliva y la inevitable bio-película— es un complejo microambiente en el cual actúan muchas fuerzas químicas y físicas. Este ecosistema se hace más complejo al introducir ácidos extrínsecos e intrínsecos, químicos de las pastas dentales y otros componentes metálicos, plásticos y cementos.

            En ese ámbito ocurre la hipersensibilidad dentinaria (HD), que se ha descrito en la odontología desde hace mas de 100 años; sin embargo aún cuando la prevalencia de esta afección es alta, sólo pocos pacientes solicitan tratamiento, e igualmente es escasa la investigación científica en esta área. Algunos autores la han descrito como un enigma, debido a la frecuencia que se encuentra y aún así es pobremente entendida.

            Adicionalmente el desgaste de la dentición-recesión gingival ha tomado un especial interés en los tiempos recientes debido a los avances  en la prevención de caries en sectores importantes de la población donde este tipo de lesión es ahora preocupación, junto con la inquietud por la estética, así como también por el aumento de la expectativa de vida, lo cual obliga a tener mayor cuidado en la conservación de la salud oral.

            Esta revisión considerará la evidencia científica que sustenta que la HD es un fenómeno del desgaste dentario originado fundamentalmente por la erosión, que expone la dentina e inicia la lesión. La abrasión originada por el cepillado con pastas dentales parece ser un factor secundario, que actúa en sinergia con la erosión. Además es nuestro objetivo profundizar el conocimiento de estas condiciones para mejor salud y satisfacción de nuestros pacientes.


GENERALIDADES
Addy, de la Universidad de Bristol, UK. 1 señala que la HD se definió como: “Un dolor corto, agudo que proviene de la dentina expuesta en respuesta a un estimulo típicamente térmico, táctil, osmótico o  químico, el cual no puede relacionarse a otra forma de defecto dental o patología”. 

Esta definición, según Kielbassa, 2 implica inicialmente una descripción clínica y en su segunda parte se enfoca en la necesidad de un diagnóstico diferencial ya que esta respuesta puede observarse en muchas circunstancias como caries, dientes fracturados, microfiltración de restauraciones y cúspides fracturadas. Estas condiciones pueden observarse macroscópicamente, sin una dificultad mayor; sin embargo existen otras situaciones de diagnóstico diferencial más difícil, que incluyen recesión gingival con rápida perdida del cemento o de la capa de desechos dentinarios y/o perdida de esmalte con apertura de los túbulos debido a abfracción, abrasión, atrición y erosión o la combinación de esos factores etiológicos.
La prevalencia de esta patología en la población va de un 3.8% a 57%.   Drisko3 apunta que en pacientes tratados periodontalmente se ha reportado entre 72.5%  y 98%, mostrando las mujeres mayor prevalencia. Como se aprecia la exacta prevalencia no es clara, aunque alta, primariamente debido a los diferentes criterios de evaluación  que se han utilizado. Hacer un diagnóstico diferencial del verdadero dolor que origina  la HD es un reto.1

Haywood de Georgia USA,4 señala que cuando un paciente se presenta con sensibilidad, el primer paso es una historia completa de la condición y la información esencial debe incluir:

  1. Historia y naturaleza del dolor (agudo, sordo, pulsátil)
  2. Número y localización de los dientes sensibles, determinando si el mismo diente es siempre el involucrado.
  3. El área del diente donde se origina la sensibilidad
  4. La intensidad del dolor en una escala de 1 al 10, donde 1= ligero y 10= intolerable, y cualquier cambio en la intensidad del dolor (aumento, disminución, sin cambios).
  5. El gatillo o estímulo que inicia la sensibilidad.
  6. Frecuencia y duración de cada episodio.
  7. Otros eventos relacionados, tales como restauraciones recientes o tratamientos periodontales, cambios en la dieta o higiene oral, o un régimen de blanqueamiento.

En el examen clínico deben evaluarse los siguientes factores:  4

  1. ¿El examen táctil con el explorador aumenta el dolor, y puede localizarse en un área o en un diente?
  2. ¿El área o el diente es sensible al aire suave de la jeringa triple?
  3. ¿El diente es sensible a la percusión?
  4. ¿Es sensible a la presión al morder?
  5. ¿Cuánto dura el dolor luego del estímulo?
  6. ¿El examen radiográfico revela caries o patologías periapicales?
  7. ¿Existe dentina expuesta (recesión gingival, pérdida de inserción, perdida de esmalte o abfracción).
  8. Existe evidencia de cúspide fracturada, restauración fracturada, interferencia oclusal o hiperfunción o bruxismo.

Aún  cuando la HD se reconoce como una entidad clínica distinta, es razonable tener presente, como ya expresamos, que pueden coexistir patologías duales o múltiples y estar conscientes de las causas señaladas.


RECESIÓN GINGIVAL
No existe duda que la recesión gingival genera la mayor cantidad de dentina expuesta, pero este proceso no este bien documentado en la literatura. Su etiología parece ser multifactorial y más compleja por los factores predisponentes. Sin embargo, estos factores, son fundamentados en evidencias circunstanciales o datos epidemiológicos en particular relacionados al cepillado.1  Se ha descrito como relevante el filamento, la punta, la fuerza ejercida, duración y frecuencia del cepillado. Añade el autor que la pasta y no el cepillo produce la abrasión en los tejidos duros, pero su rol en la recesión gingival nunca se ha estudiado.

            Drisko3 cita a Bissach que refiere otros factores como la erupción pasiva debido a la edad, el tamaño y localización del diente y su posición en el alvéolo y en el arco. La misma autora también señala el trabajo reciente de Taani que concluyó que no existe correlación, o muy poca, entre la acumulación de placa y la hipersensibilidad dentinaria-recesión gingival. Otra causa obvia de recesión gingival son las raíces expuestas por una historia de tratamiento o enfermedad periodontal, incluyendo raspado y alisado o cirugía.


EROSIÓN QUÍMICA
La erosión de la dentina provoca una perdida rápida de la capa de desechos y abre los túbulos dentinarios. La mayoría de las gaseosas, bebidas alcohólicas (especialmente vinos) y yogurt remueven esta capa a pocos minutos de exposición. Igualmente algunos enjuagues bucales cuyo pH es por debajo de 5, también disuelven la capa de desechos. Se ha sostenido que la erosión es el factor dominante de la HD y en sinergia con la abrasión puede provocar desgaste de la dentina y apertura de los túbulos.1

            El clínico debe evaluar la dieta del paciente cuidadosamente, insistiendo sobre bebidas de frutas tales como naranja u otros jugos cítricos o ácidos, así como el abuso de refrescos del estilo moderno de vida, suplementos dietéticos, bebidas energéticas, limonadas o te artificial, que contienen altas cantidades de ácido, que contribuyen al efecto erosivo sobre la dentina y en la capa de desechos abriendo los túbulos. 2  Además el patrón de ingestión de líquidos puede exacerbar el problema de erosión En un cuestionario utilizado para estudiar  los hábitos en el momento de ingerir gaseosas y jugos, muchos individuos admitieron que concientemente mantenían el liquido en la boca, debido a la sensación de burbujas en contacto con  sus carrillos y paladar; otros no estaban concientes de  tal hábito..5

No hay duda que los patrones de consumo de alimentos con sabores ácidos generalmente se desarrollan en la infancia, y la mayoría de las personas adultas los prefieren dentro de los patrones de dieta para adelgazar. La preocupación por la imagen corporal actual, la intensa presión comercial, y con el aumento de bebidas de bajas calorías y alimentos dietéticos que contienen ácidos y abrasivos, existe un mayor potencial para causar una perdida severa de los tejidos dentarios por erosión química.

            Explorar la historia médica cuidadosamente puede brindar información importante como desordenes de alimentación: anorexia  y bulimia nerviosa, vómitos, regurgitación; o factores erosivos extrínsecos como el uso excesivo de medicamentos tales como vitamina C o aspirinas 2.

            La perdida de tejido dentario por erosión es de progreso relativamente lento, pero acumulativo durante la vida, lo cual es extremadamente difícil de diagnosticar en estados incipientes; en ocasiones no se observan cambios en los dientes por muchos años. Por lo tanto, con la excepción de los tratamientos periodontales donde el profesional remueve cemento y dentina, el propio paciente parece ser “responsable” por la apertura de los túbulos dentinarios en la mayoría de los casos.
           
Addy 1 concluye que la evidencia ha determinado que HD es un fenómeno caracterizado predominantemente por la erosión, que expone la dentina y más importante inicia las lesiones. Agrega además que el esmalte reblandecido por los agentes erosivos es fácilmente removido por cualquier acción mecánica. En el mismo sentido  se pronuncia Konig  6 al afirmar que la remoción regular de placa es esencial para la prevención de caries y enfermedad periodontal, pero aumenta la susceptibilidad de erosión de la superficie dentaria. Por lo tanto es muy importante que la profesión instruya a sus pacientes en relación al momento adecuado para la práctica de la higiene oral e instruirlos de la manera eficiente de cepillar sus dientes.



EL PAPEL DEL CEPILLADO Y LAS PASTAS DENTALES
Un taller realizado en 1998 Workshop on Mechanical Plaque Control, concluye que como el cepillado generalmente se realiza con pastas dentales y como además otros factores pueden interactuar para dañar tanto los tejidos duros como blandos, es difícil realizar investigación clínica que evalúe los efectos individuales de la técnica de cepillado, del cepillo y de la pasta dental.  Sin embargo es lógico preguntarse: ¿Qué efecto tiene el cepillado y las pastas de diente en la superficie dentinaria y en particular en la capa de desechos de los túbulos dentinarios? Se ha   planteado que deben investigarse varios escenarios: remoción abrasiva de la capa de desechos; creación abrasiva de la capa de desechos; remoción detergente de la capa de desechos, oclusión de los túbulos por las partículas abrasivas u oclusión de los túbulos por agentes activos desensibilizantes que contienen las pastas dentales.1

El cepillado sólo no tiene efecto en el esmalte, y la mayoría de las pastas dentales tienen muy bajo valor de abrasividad relativa al esmalte (REA) determinado por la International Standard Organization’s Standard (ISO 11609), 1995.

Desafortunadamente no existen estudios clínicos controlados que demuestren una relación entre cepillado y recesión gingival o hipersensibilidad de la dentina.1 Igualmente señala Kielbassa de la Universidad de Berlín,2 : “por años los clínicos han insistido en el factor físico como la abrasión por el cepillado; sin embargo la evidencia de la literatura parece ser inconsistente”, concluyendo que pareciera razonable suponer una combinación erosión/ abrasión. El efecto de ácidos intrínsecos/ extrínsecos puede agravar la hipersensibilidad al utilizar cepillos con pastas abrasivas.

Señalan Hunter y col 7 , citando el 2do Taller de Periodoncia Europeo y una revisión de literatura 2000,  que la  extrapolación aritmética de estudios de abrasión in vitro a la clínica, concluyen que con pocas excepciones las pastas de dientes no tienen efecto abrasivo, o muy poco, al usarlas durante toda la vida. Cálculos similares realizados en la dentina sugieren que pueden ocurrir pequeños desgastes el  transcurso de la vida, pero serían en total menor de 1 mm. La dificultad aparece cuando se considera el abuso de pasta o la interacción erosión abrasión.

El mismo autor concluye que los estudios in vitro demuestran que el cepillado con pastas abrasivas produce desgaste en la dentina, pero la extrapolación de esos datos in vivo es difícil, pero sugieren que su uso normal causa desgaste limitado de la dentina durante el transcurso de la vida. El daño que produce el cepillo sólo es insignificante. La mayoría de las pastas tienen valores relativamente bajos de abrasividad en el esmalte. Finalmente señala que el abuso o interacción con la erosión aumenta el desgaste de la dentina a niveles patológicos. El esmalte reblandecido por agentes erosivos es removido fácilmente por acción mecánica.

También es conveniente recordar que la remoción total de la película adquirida no ocurre durante el cepillado. La película, esa importante capa de proteínas proveniente de la saliva se forma casi instantáneamente y protege al esmalte de disolución ácida; con este mecanismo la película, no sólo limita el dañó de sustancias erosivas sino también de la abrasión mecánica 8

Plantea Hannig9 que el cepillado con o sin pasta dental provoca una reducción del espesor de la película; sin embargo la capa no se remueve completamente de la superficie luego del procedimiento de cepillado; por lo tanto su presencia es un factor importante a considerar en cualquier modelo de desgaste dentario.


EL EFECTO PROTECTOR DE LA SALIVA

Experimentos  in vitro e in situ han demostrado el papel protector de la saliva en la perdida de mineral por la erosión en el esmalte y la dentina. Esto puede atribuirse a su composición química, a la cantidad de elementos protectores en la saliva, a la presencia de capas orgánicas en esos elementos protectores y al efecto potencial del flúor in situ.10

            Todo substrato sólido, así como las membranas mucosas expuestas al ambiente oral están cubiertas por una película  orgánica formada por la absorción de proteínas definida como película adquirida salival; esta se forma debido a la alta afinidad de la superficie para absorber proteínas seguido por la interacción intermolecular de proteínas salivales. Además contribuyen a la formación de la película los componentes del fluido crevicular gingival y bacterias. Posiblemente existen mecanismos en  su formación en la que intervienen interacciones electrostáticas, agregación hidrofóbica y fuerzas de Van Der Waals . 9

            Además la saliva secretada por diferentes glándulas salivales varía considerablemente en calidad y cantidad, por lo tanto la película adquirida formada en varios sitios intraorales esta caracterizada por una composición, espesor y apariencia estructural diferente. Estudios de Niew y col citados por Hannig9 han mostrado la protección del esmalte atribuida a las mucinas salivales (de las glándulas sublinguales/ submaxilares) que  comparada a la película inducida por incubación in vitro de la saliva de parótida, revela sólo 20% inhibición a la desmineralización causada por el  ácido cítrico al 1%.
También Amaechi et al., citados por el mismo autor demostraron que la película formada en 60 minutos in vivo en lingual de los incisivos inferiores es mas efectiva en reducir el ataque erosivo del jugo de naranja que la formada en bucal de los molares superiores. Sin embargo esos resultados están en contraste con un estudio reciente de película formada en 24 horas in situ cerca del orificio de salida de la glándula parótida y de las submaxilares/ sublinguales, que no revelan mayor diferencia en la protección de la superficie del esmalte contra alteraciones erosivas. Por lo tanto la influencia de los componentes salivales en las propiedades protectoras de la película necesita futura aclaración.

Clínicamente la erosión dental es un fenómeno de superficie, mientras la desmineralización de la estructura del esmalte es subsuperficial. La solubilidad  del esmalte depende del pH y el porcentaje en la cual la apatita precipita depende de factores como el calcio en saliva. La saliva contiene iones de calcio y fosfato y  en estado supersaturado están en pH neutro con respecto a la hidroxiapatita del esmalte. A medida que el pH de la saliva disminuye, cruza la línea de saturación a un punto conocido como pH crítico. Como el pH crítico del esmalte es aproximadamente 5.5, cualquier solución con pH mas bajo puede causar erosión. 10
 
Dawes de la Universidad de Manitoba, Canadá 11 describe que en las lesiones blancas la descalcificación ocurre debajo de la superficie, y la lesión esta cubierta por un superficie virtualmente intacta de esmalte de un espesor de 0.03 mm. La lesión puede remineralizarse si la superficie permanece intacta. En contraste el esmalte que ha sufrido de erosión por ácido no puede recalcificarse debido a que no hay una matriz para el crecimiento de cristales. La superficie del esmalte erosionado por ácidos se cubre por la película adquirida de saliva y proteínas bacterianas tan pronto como contacta con la saliva, inhibiendo la deposición de mineral.  En resumen  los dientes con lesiones de caries sub- superficiales pueden remineralizarse, pero los dientes que han sufrido de erosión no.

 

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
No es fácil entender la complejidad biológica, física y química de la dentina, combinada con la presencia de túbulos dentinarios, varios tipos de dentina, la red de fibras colágenas y la formación de la capa de desechos dentinarios. Por eso la estrategia de tratamiento fundamentalmente debe orientarse al control de los factores etiológicos que originan el problema. Es decir debe basarse en la lógica derivada de la comprensión de la naturaleza de la etiología, por lo tanto: 1

  1. Debe asegurarse el correcto diagnóstico basado en la historia y examen clínico
  2. Identificar los factores etiológicos particularmente relacionados con erosión-abrasión. Para ello considere además de las dieta, los hábitos de higiene oral (frecuencia, duración, técnica, estimación de fuerza, frecuencia de cambio del cepillo y apariencia del cepillo al realizar el cambio)
  3. Modifique los factores etiológicos identificados. Aconseje nuevos hábitos  dietéticos para minimizar la erosión (conducta de comer/ beber) e indique el consumo de productos con alto contenido de calcio, y fosfato como la leche y el queso.10 Recomiende que nunca se cepille luego de la ingestión de alimentos o bebidas ácidas. Espere al menos una  hora para realizar su higiene bucal para permitir un periodo  necesario para reestablecer la resistencia del esmalte erosionado contra la abrasión del cepillado.
  4. En casos ligeros se han usado agentes tópicos como el flúor que disminuye la sensibilidad periférica obturando los túbulos por cristalización y reduciendo el flujo de fluido hacia la pulpa. Cuando la severidad es moderada, barnices o lacas con mayor concentración de flúor pueden usarse exitosamente 4
  5. Si el caso es mas severo ocluya los túbulos dentinarios, bloqueando el mecanismo hidrodinámico con agentes adhesivos dentinarios o/ y productos HEMA/ glutaraldehido que ocluyen los túbulos precipitando proteínas dentro del túbulo.

Los dentífricos desensibilizantes que contiene sales de estroncio (cloruro o acetato) o sales de potasio (cloruro o nitrato) son de valor, aunque su modo de acción no es claro y existen resultados conflictivos al compararlos con pastas dentales control. 2  El potasio se cree que actúa interfiriendo la  transmisión del estimulo despolarizando el nervio alrededor del proceso odontoblástico. Las sales de estroncio actúan bloqueando los túbulos abiertos. Los estudios clínicos indican su aplicación 2 veces al día durante 2 semanas.
Últimamente ha aparecido un dentífrico con nitrato de potasio y fluoruro de estaño, en una base de sílica presentado en un tubo de doble cámara que mantiene estos ingredientes incompatibles separados hasta que llegan al cepillo de dientes- Esta fórmula, según los fabricantes aumenta la penetración del potasio en los túbulos dentinarios.12
6- Conclusiones recientes de un estudio retrospectivo  sobre abfracción    recomiendan, de ser esta la etiología,  realizar un ajuste oclusal 13.
7- Si está indicada la restauración, la sensibilidad puede reducirse limpiando la       cavidad preparada con clorhexidina al 2 % para reducir el ataque bacteriano; luego selle los túbulos con materiales no metálicos, tipo resinas compuestas. Un grupo francés concluyó en un estudio in vitro que cualquiera de los sistemas adhesivos de una botella con diferentes solventes, brindan un disminución importante de la permeabilidad dentinaria comparada con  los sistemas de autograbado 14

Haywood 4 cita un reporte de un caso de Jerome en un paciente post cirugía periodontal que en lugar de cepillado con pasta de nitrato de potasio, colocó la pasta desensibilizante en una cubeta blanda de las usadas en las técnicas de blanqueamiento. Al aumentar el contacto diente-medicamento, el sistema aumento la eficacia del dentífrico. El uso por  10 a 30 minutos, alivió la sensibilidad.

Mucho se ha aprendido acerca de la HD con el advenimiento de las técnicas de blanqueamiento dentario en el hogar, ya que esta ocurre entre el 55 y 75 % de los grupos en tratamiento 4. Más aún, un estudio reportó sensibilidad en 15 % de sujetos que sólo usaban la cubeta blanda, sin peroxido de carbamida. Frecuentemente la sensibilidad es ligera; si es muy severa debe disminuirse su frecuencia de tratamiento y duración. En esos casos se usa flúor tópico o pastas dentales desensibilizantes por 2 a 3 semanas antes de iniciar y durante el tratamiento. También se reduce el contacto con el peróxido a 2-4 horas. En pacientes son sensibilidad severa debe suspenderse el blanqueamiento por unas pocas semanas.

Se ha demostrado15 que agentes blanqueadores (10% peroxido de carbamida) disminuyen la micro-dureza de la dentina, pero 14 días después del tratamiento la micro-dureza de recupera. Las propiedades ácidas del agente pueden afectar la estructura química y física de la dentina. Por lo tanto se requiere al supervisión profesional que asegure la adecuada aplicación del agente blanqueador y evitar lesiones y aumento de la sensibilidad dentinaria.

Antes de concluir debemos destacar que la utilización de diferentes criterios utilizados en la literatura norteamericana y europea  crea mayor confusión en esta área. Los reportes norteamericanos se concentran mas en la atrición,  mientras que  la literatura europea publicada sobre el desgaste  de la estructura dentaria se concentra mas en la erosión.14 .Igualmente subrayar las conclusiones del Consejo Canadiense donde recomiendan dar mas énfasis en las universidades al manejo de los factores predisponentes, diagnóstico y manejo  del  dolor en general y en particular de la HD.16   Los profesionales deben valorar el rol de los factores etiológicos, localizando las lesiones en sus inicios.17


CONCLUSIONES

  • Las publicaciones revisadas demuestran que no existe suficiente evidencia que soporte el conocimiento sobre estas lesiones. La recesión gingival tiene relación directa con el desgaste, pero existe poca investigación y continúa como un proceso pobremente comprendido. Otra causa de la recesión gingival es una historia de tratamiento de enfermedad periodontal.
  • La HD es un fenómeno caracterizado predominantemente por la erosión química, que expone la dentina y más importante inicia las lesiones.
  • Es razonable que el profesional tenga presente las patologías que pueden coexistir con la HD.  El diagnóstico diferencial del dolor por HD es un reto.  
  • La reducción de hábitos del paciente para excluir los factores predisponentes debe ser la primera opción para prevenir y evitar recurrencia de estas lesiones.
  • El tratamiento va desde una simple aplicación tópica por el mismo paciente, hasta las restauraciones. La severidad y extensión de la sensibilidad dictará las variaciones de tratamiento. En caso de severidad debe preferirse el bloqueo de los túbulos dentinarios con agentes adhesivos y/ o materiales resinosos.
  • La evidencia de estudios clínicos (in situ o in vivo) sugiere que el cepillado y pasta dental producen desgaste limitado durante el transcurso de la vida; sin embargo pueden alcanzar niveles patológicos combinados con la erosión.
  • Los dentífricos desensibilizantes que contienen sales de estroncio o potasio son de valor, aunque su modo de acción  es controversial.
  • La composición de la película protectora de la saliva sobre el diente pudiera tener un efecto protector al ataque ácido (la mucina de las glándulas sub-maxilar/ sub-gingival). Los dientes con lesiones de caries sub- superficiales pueden remineralizarse, pero los dientes que han sufrido de erosión no.


BIBLIOGRAFIA
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